症状与痛苦——潜意识冲突与创伤的处理（二）

雷曼2013

       五、症状与创伤的联系

       Thomä and Kächele (1992, S. 461)总结了有关症状的精神分析理论：

       假设 1: 症状是不被许可的和被压抑的愿望以置换和外去的形式得到满足；

       假设 2: 人们试图通过症状来应对创伤情景；

       假设 3: 人们潜意识地通过自己的症状来掩盖自己潜意识的和病态的想法。

       在Freud研究工作的第一阶段，他确信每个患者在童年早期都存在着真实的创伤情景（多数与性有关）。之后他越来越深信是患者的幻想与愿望导致了创伤。在过去的数十年里，神经症与心身疾病患者存在真实创伤的案例被发现的越来越多。诱惑不单是存在于儿童的想象之中，而是确实存在着高比例的暴力（性或躯体的）。Freud关于创伤是现实存在还是儿童的想象并没有差别的观点已经被新近有关真实创伤对人格结构与自体影响的研究推翻。当然，这种创伤并非是儿童期的单个创伤，而是重复或持续行的创伤，并在当前被某些事件所重新激活，而这些事件并不被患者的意识当作是一个重要事件。创伤情景常常是患者自己在潜意识中重建，以便更好地控制（强迫性重复）。Freud (1895c, S.287-288) 写道：“我们不能期望疾病的核心只有一个创伤以及和一个病态信念，我们必须准备好面对一系列的创伤和一连串的病态想法”

       当我们对患者的病痛有了一个整体的了解之后，就需要将症状与创伤联系起来：

     “分析师应当能够描述神经症或心身症状的发展以及导致症状持续的因素。其核心是对心理冲突的描述，尤其是他们的潜意识成分和神经症性妥协和症状之后的发展。此外，分析师必须描述症状是在哪个时刻变得明显的，以及最初的起源之后有哪些维持因素” (Thomä and Kächele 1989, S. 240)

       六、 症状与治疗（过程、洞察力、置换、负性治疗反应……）

       治疗师的干预带来的症状上的变化是描述精神分析治疗过程中重点所在。另一方面，关注的重点从症状转为心理机制，这是Freud跳出描述性精神病力学的决定性的一步。有时，对于适合治疗的患者描述被概括为“严重的需要治疗，但又足够健康以承受治疗”。但Freud对疾病的严重程度并没有限制。相反，他指出：“精神分析性治疗是为了那些与现实格格不入的患者准备的”.

       治疗中症状是符合变化的？Freud告诉我们：治疗工作的第一阶段是通过从症状中释放力比多来产生移情，第二阶段是为新的客体——治疗师而努力。

       然而，我们不能想当然地以为我们的患者都带着良好的动机来寻求治疗，并且对自身症状与生活中的问题、冲突之间的关系有着清晰的洞察，比如对自己的疾病早已有了符合精神分析要求的洞察力。Freud指出的5种阻抗形式之一就是自我的阻抗，即“从疾病中获益，其基础是将症状同化如自我”。这样，症状就变成与自我相和谐的，并且很难让患者放弃。Brenner 告诉我们“对于要确认解释以及作为基础的假设的正确性，症状的改善是一个必要的条件，虽然并非充分条件。”

        这是相当正确的，Freud也持有类似的观点：“废除”或者“销毁”(Freud 1905e, p. 117) 移情性神经症将会——其实是必须——导致症状的消除。就像Freud 之后指出的(1916/17, p.453)，当移情被“切割”或“清除”，这样的内在变化将必然促使治疗的成功。另一方面，如果在确实消除了移情之后出现症状的恶化也有重要意义，Freud认为这种不服从或者否认的行为是表达了独立的愿望。

       有关治疗中症状的置换（displacement）一直是一个有趣的话题：根据精神分析理论，症状的置换只有在导致症状产生的重要条件无法通过治疗克服，并持续产生影响时才会发生。心理动力学派与行为治疗学派之间对于症状的改变一种存在争论。 精神分析在操作中忽略了病程的维度和疾病的继发获益，以及他们对潜在初始条件的影响。由于所有的神经症症状都是由多重因素决定的，通常从众多条件中消除一个就足够了。症状改变的问题实际上就是是否可能预测在何种条件下构型能够从潜伏状态变为活跃状态或者确定一连串相关的条件是否被阻断了。(Thomä and Kächele 1992, 410)

       治疗中症状还可能有另一种变化：这样的患者不单是无法忍受任何的赞扬或欣赏，而且他们还对治疗的进展作出相反的回应。每一个局部的结局都应该指向结果，其他患者也确实是这样。当别的患者症状改善或暂时中止，这些患者反而疾病恶化，他们在治疗中越来越糟而非好转。他们的这种表现被称为“负性治疗反应”。

       七、治疗：什么样的痛苦需要治疗是否有一个标准？

       虽然在分析性思考时体验既往的痛苦是分析过程的一个必须前提，这样才能激发患者去思索和解决问题，这样即便是使用精神科药物来减轻症状也是遭到质疑的。但如今人们开始批判痛苦对于精神分析治疗是否是必须的。Freud告诉我们：本能的驱力是不可缺少的，试图削减它会危及我们的目标——让患者恢复健康……

       虽然听上去很残酷，我们必须了解患者的痛楚，在一定程度上有着它的作用，并不会早早地完结。

       痛楚当然在一些时候有助于激励患者寻求帮助、寻求治疗，但患者的症状很快会消失，而只有患者的兴趣是支持其继续精神分析的关键。 另一方面，过于严重的症状，比如疼痛或抑郁症状会妨碍患者进行精神分析性的思考。我们还了解，症状在患者的病程中并非一直保持着其最初出现时的意义，但它们通过行为强化、关系固定或疾病继发获益而获得了自己的生命，或者完全失去了意义，所以在当前探究他们的潜意识背景变得对治疗毫无帮助。

joy

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