自体心理学发展模式之短程治疗（Doing Brief Psychotherapy ）

sasha

这是自体心理学疗法的创始人科胡特的大弟子之一的巴史克所撰写的自体心理学短程疗法的概念，其中的分析和发展模式很有意义，特别是提醒治疗师能在治疗中积极寻找和激发来访者自身的动力，将在短程疗法中起到决定作用的观点，值得我们学习和重视。

导 论 介 绍：

自从佛洛伊德示范心理的疾患、症状，可藉由分析病人儿童时期伊底帕斯情结所造成的创伤来治癒，他的方法---精神分析，就广泛地被动力心理治疗师视为金科玉律。但是精神分析不只耗时、费力、花钱，而且训练一名精神分析师旷日废时，能接受完整训练的精神分析师毕竟为数不多，不足以应付广大有心理困扰的人们。於是精神分析被修改成较简单，但仍植基於以探索病人童年成长过程的问题来治疗心理疾患的方法，也就是所谓精神分析式的（psychoanalytically oriented）、动力的（dynamic）、或是领悟性（insight）心理治疗的源起。

虽然动力心理治疗每周的治疗次数较少，但整个治疗过程仍然像精神分析一样要花费好几年。近几年短期心理治疗的需求日殷，於是在期望能以较短时间达到精神分析效果的需要下，发展出好几种新的治疗模式。

短期心理治疗师如戴文陆（Habib Davanloo1980）、马兰（David Malan 1976）、曼恩（James Mann1973）、和席福纽（Peter Sifneos1992）都是其中的典范，他们都是根据精神病理学中，对伊底帕斯情结的解释，来进行短期心理治疗，和传统模式不同的，只是治疗技巧的差别罢了。精神分析或是动力心理治疗大多不预设什么时间结束治疗，治疗师以较被动的方式尽可能让病人去述说自己的故事；而短期心理治疗师则扮演较积极主动的角色，但两者都是假定病人的内在冲突被隐藏（所谓潜抑）起来，短期心理治疗师会从病人的故事中找出内在的冲突，并针对此焦点穷追猛打，若案主想逃避这个问题，治疗师则予以面质。这个内在冲突的焦点通常都被认为是在於和伊底帕斯情结相关的主题上，尤其是针对那些耽溺於依赖、退化角色的案主。治疗师则不断地努力把案主的内在冲突，藉移情作用显现出来，以便在此时此刻的治疗情境中和案主面质。

在传统精神分析和一般短期心理治疗中，都常看见治疗师诱发案主焦虑的企图：精神分析师藉著在治疗关系中，拒绝给予案主在一般人际关系中的接纳、了解、和安全感，来引发案主的焦虑，意图藉此挖出他的深层动机；而一般短期心理治疗师则是藉著锲而不舍地探究案主所不愿面对的内心「秘密」，以诱发案主强烈的焦虑。在理想的状况下，案主会在高度焦虑的压力下，去面对平常所逃避的问题，由此而领悟自己的问题根源，并得到治疗师的肯定。这时也显示出原来治疗师步步相逼的态度，是为了要帮助案主进步，而案主原先近乎自我挫败的行为，也终於因为美好的结果而呈现出正面的意义。

这些短期心理治疗学派的创始者都提供了大量、详细的案例及追踪报告，以证明其疗效的显著与持续，我们没有理由去怀疑他们的疗效，问题在於他们对治疗情境、案主、及治疗师的设限，造成他们的治疗方式也受到很多限制。这些方法是在学术研究机构中发展出来的，包括筛选适合接受诱发焦虑的方法以进行治疗的病人，至於不符筛选条件的病人就转给其它的治疗模式，而已接受治疗却不愿意持续下去的病人、或是治疗师觉得很难持续治疗下去的病人、或是治疗失败的病人，都可以转给别人继续接受心理治疗。大部份在第一线的心理治疗师哪有本钱这样子处理病人啊！

而报告中所描述适合接受这种短期心理治疗模式的病人都有几个特性：有特定的心理问题、问题发生没有多久、儿童时期和父母的关系还不错、对治疗法和治疗师有合理的期待、有不错的领悟力、自我觉察情绪的能力也很好、并能持续接受治疗不随意中断。换句话说，所谓适合这些模式的病人是每一个心理治疗师梦昧以求，却难得一见的理想病人。难怪只有少数病人符合这种治疗模式的条件，不同的报告也说到，只有百分之三到百分之二十三的病人通得过筛选的条件，这还不表示他们的治疗一定成功！虽然没有明说，但是从这些案例报告中，我们还可以看出，要能治疗成功还有一个前提，就是这些治疗师必须很有经验，而且俱备高度的技巧，才能得到好的治疗结果。在资料中我们看不出治疗师是用什么技巧来找出问题、界定问题、并处理问题，一切似乎都被视为理所当然【只有时间限制心理治疗（Time Limited Psychotherapy）的创始人曼恩是例外，他指出想使用他的方法的人，必须先有够长的心理治疗经验，还要自己接受过心理治疗，最好是精神分析，才能胜任】。另外的问题是，这些作者都指出要做短期、密集的心理治疗，治疗师的观点必须完全不偏不倚、完全接纳病人、完全配合病人、完全同理病人，似乎不容许一丁点儿差错，我们之中，有几个人敢戴这种完美主义的大帽子呢？

我的看法和上述短期心理治疗的观念刚好相反，我认为除了少数如精神病和有自杀倾向的病人以外，所有病人都应先被假设为适合接受根据发展模式而来的短期心理治疗，换句话说，所有病人都要先以短期治疗的方式来处理，若是发现不适合，才改变治疗模式。

我不会给病人高度的压力来产生焦虑，因为大部份的病人早就处在很焦虑的状态之下。我的目标是根据我对人格发展的知识，来了解为什么病人现在有这个心理问题，尽快帮助他们减轻焦虑，并加强他们以後再遇到类似状况时的适应能力。

我不期望病人拥有多么高超、理想的心理成熟度，反之，我认为如何诱导病人、鼓励病人发挥内在的力量，才是心理治疗师所该做的。我也同意前述治疗师所主张的，治疗师要俱备积极主动、有目标有方向的态度，但我不会硬要病人把他的问题带进与治疗师的互动，形成所谓移情关系。我的焦点不放在病人童年时期的困难起源，而放在为什么病人本来可以调适得很好，而现在却出了问题？他原有的力量呢？我又要如何帮助他恢复内在的力量呢？

虽然我的治疗取向也是动力心理治疗，我也相信潜意识的想法以及移情关系的重要性，但我却不以伊底帕斯情结所造成的冲突来解释病人的问题，相反的，根据佛洛伊德的经验，伊底帕斯情结的解决必须经过长期不断地探索病人的潜意识、处理其中种种的心理防卫机转，也就是说，必须靠长期的精神分析才能解决。如果我治疗一个病人，发现他的问题根源是出自伊底帕斯情结的冲突，我就会向他解释短期心理治疗并不适合他的情形，必须接受长期的精神分析。类似的例子还有自恋型人格违常。但这些真正需要长期心理治疗的病人，其实只占一小部份而已。

正是这种把什么问题都归因到发展上伊底帕斯情结的态度，阻碍了动力心理治疗朝短期治疗的方向来发展。这个问题现在已经解决了，在过去五十年来，很多对婴儿的研究，使我们越来越了解正常的人格发展过程，伊底帕斯情结只占了整个发展过程中的一小部份而已。汤肯因（Silvan Tomkins）对情绪理论的研究，使我们更了解发展和人类动机这些方面的知识。寇哈特（Heinz Kohut）的研究则帮助我们了解病人的依附问题以及正向移情关系对治疗的意义。佛洛伊德强调病人对治疗师产生负向移情作用的意义与重要性，但对於与情欲无关的正向移情关系（他称之为「与分析师联盟」），他虽然认为有好处，却没有进一步加以研究。寇哈特把有依附问题的病人的正向移情关系进一步加以分析，并研究其在治疗和发展上的重要性，由此发现「自我客体」（selfobject）的观念，因而在正常的发展和治疗的过程两者间，搭起了连接的桥梁。所谓「自我客体」是寇哈特所发明的新名词，乃是根据婴儿在头十八个月和母亲之间的关系而来的，这个年纪的小孩还不认为母亲是一个独立的人，而以为母亲是能满足婴儿自我需要、属於婴儿自我的一种延伸。

寇哈特了解会危及自我结构整合的问题，不只是发生在伊底帕斯情结的挫折，他说人有三种基本需求，这三种需求是一个人从出生到死亡都需要的，在一生中任何阶段，如果有无法满足这些需求的情形，都会造成心理的问题。他的意思是强调这三种需求才是人类行为的动机来源，比传统精神分析所说的性和攻击更重要。从心理治疗观察病人的角度来看，他把这三种需求称为另我或双生移情关系（alter ego or twinship transference），理想化移情关系（idealizing transference），以及镜像或夸大移情关系（mirror or grandiose transference）。把三者结合起来，他称之为自我客体的移情关系（selfobject transferences），意思是指我们从别人身上得到我们所需要的，以维持自我的整合时，别人并不被认为是个独立的个体（以精神分析的用语来说就是所谓客体），而是提供自我需要的来源。

换句话说，根据我们对依附的了解，寇哈特认为既然人类是社会性动物，所以从一出生到後来的发展过程，都需要四周的人提供身体和心理上的支持，整个一生中---特别是遇到危机的阶段---都需要别人和我们发生有意义的连结，我们才能维持自我的整合。寇哈特教导我们的和一般的信念相反，他认为成熟和独立并不等同於不需要别人而孤立起来，而是在需要的时候，能够有能力自由地寻找并得到与当时年龄相称的自我客体的来源---他称之为成熟的自我客体经验（mature selfobject experience）---这是心理健康的成人必备的条件。我发现上述这些理论对实际临床工作的运用非常重要，配合我自己的临床经验，把这些理论去芜存菁成我所谓「心理治疗的发展模式」。