【中德班晚间演讲四】《躯体化疼痛病人的心身医学治疗》

动静中 · 发表于 2015-9-22 09:09:35

Psychosomatic approach to somatoforme pain patients躯体化疼痛病人的心身医学治疗MD Wolfgang Merkle Senior consultant主讲：W.Merkle

翻译：刘文婷

这是我们所在的医院，里面有300个治疗场所（内科，妇科，产科和外科）。我们在心身科工作。我们的心身科包括31个住院治疗场所和10天门诊治疗的地方。治疗在心身框架下进行，运用整合性的概念，包含有一对一分析治疗（每周三小时），分析性团体治疗（每周两次两小时），艺术治疗，集中运动治疗（concentrative movement therapy），音乐治疗（主动和聆听），放松治疗（自源性训练 autogenious training，气功，雅各布森的渐进性放松疗法），理疗和药物治疗。慢性疼痛问题至少在欧洲和在美国是一个非常大的问题，如下图所示：

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动静中 · 发表于 2015-9-22 09:10:16

治疗和退休养老金或病假工资的财务影响是巨大的：
在身心科的290位住院病人由于躯体形式症状显示了如下信息：

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动静中 · 发表于 2015-9-22 09:11:12

通过功能性MRT的调查能够显示，一个在玩耍中被排斥的人，当躺在MRT调查仪器下时ACC区域的刺激与有疼痛的病人几乎相同，这说明身体疼痛在脑功能中与心理疼痛非常接近。
这一事实可以解释为何慢性疼痛的患者是如此难治，因为他们的疾病概念容易导致医生和医疗结构的令人失望的治疗。
进一步的测试显示有躯体形式障碍的病人遭受着的躯体形式的疼痛，他们很难分辨感觉是来自于身体还是感受。在某种程度上他们的痛苦就像Damasio（1997）所说的：一个“好像环路”（the as-if-loup）

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动静中 · 发表于 2015-9-22 09:11:51

另外，慢性疼痛会伴随焦虑和抑郁。
焦虑和抑郁往往伴随着着慢性疼痛，恶化了疼痛，反过来也如此。这就叫做疼痛的重要循环。
因此，在治疗初期，病人总是为他的症状的合法化而抗争：“我没有疯！”“我是有真正的疼痛的”“我的身体肯定有些问题，我确信。”
I. 躯体形式痛苦的致病相关性The pathogenetic coherence of somatoform pain童年和后果早期经历的例子1.被剥夺，经常体力劳动2.不良情绪接触3.自我发展的范围很小4.过早的自主性5.过早地为成人承担责任6.身体或心理虐待，性虐待7.与攻击者认同8.只有躯体疾病的被动性是被允许的9.家族里的躯体疾病模式
共情下的疼痛Jackson 等人，Neuroimage， 2005

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动静中 · 发表于 2015-9-22 09:12:22

共情下的情感疼痛体验正如你能在这幅图像中所看到的，对另一个人的痛苦的想象已经可以刺激大脑中心重要的ACC部位，表明疼痛模型在早期或以后的家庭中是非常重要的。
这种情况在童年会引起以下行为、思维、感受及其功能模式（早期的不良关系对自己的身体）：
·更经常的不成熟的冲突管理策略·防御机制：转向自身（Turning against oneself）和投射·相应阶段的任务掌控能力的发展受到限制·不稳定的自体形象（insecure selfimage）·情绪感受和身体信号难以分辨·无法通过适当的行为掌控情绪或平静下来——无助感·情绪导致不充分的思维（躯体化幻想somatizing phantasies, 灾难性思维)·无法寻求他人帮助来改善情绪（寻求帮助的行为不够充分）
导致与治疗医师的关系倾向于建立一种“假如”的关系，不光跟自己的身体而且与重要他人以及与健康系统（很不幸地是往往非常愿意去满足这种关系）
外部事件、社会层面和与他人的关系对痛苦体验的重要性往往被否认，并且会强烈地抗争不去承认这种重要性。

动静中 · 发表于 2015-9-22 09:13:00

II 触发情况A)慢性冲突·婚姻冲突·对高成就标准的失望 ——绩效下降·长期忽视被动的需要·对毕生事业的失望·工作上的自恋性失望
B)丧失或丧失的威胁亲人的去世孩子的脱离离婚夫妻分离失业
医疗机构框架中慢性疼痛工作的发展当然，身体感到疼痛的病人会希望医生帮他摆脱痛苦。许多医生并不知道心理动力因素会造成躯体形式疼痛综合症，他们也不知道如何利用访谈来收集病人的心理社会事实和背景信息。这样的医生无法想象疼痛会由“心”而起。
下面的图像显示一个例子，当被测试者被排斥，无法参与一场电脑游戏时，大脑中的想象步骤。这个例子让我们看到神经元与心理上“痛苦”的被排斥感的相关性。

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动静中 · 发表于 2015-9-22 09:13:28

因为医生无法将他们在治疗的这些躯体形式障碍的病人想象成是一个身体上有疼痛的病人，促使病人和医疗机构之间开始了一种“假如”关系。这种关系让病人和医生感到越来越失望和无助。这种虚假的关系持续得越长（进一步的调查包括CT影像、验血，侵入性调查和手术等）就越加深病人认为他真的有躯体起源的疼痛的信念。
因此病人也就会更加激烈地希望获得手术或补偿来弥补医生的失败。
在病人与治疗师最初的互动中，会有一场关于投诉（是否是“真实的”）的合法性的战斗。
同时，我们必须考虑到病人的窘迫境遇所引起的抑郁和焦虑。III. 治疗慢性疼痛病人的结果a.)从表面深入1.身体症状应该被视作诠释的材料而不是防御2.不要去搜寻身体症状背后“真正的”起源3.你可以将病人对自己身体的想法作为线索，去理解他对自体的指涉（身体作为一个客体）4.（在医生看来的）症状与心理社会问题之间的明显联系无法真正地被病人所承认。所以医生不应该一开始去做相关的诠释。5.从身体开始：身体和药物的治疗是必要的，为了争取病人更多的合作（加强治疗联盟）。甚至进一步的身体检查也可能是必要的，以便不失去病人。6.接受病人的缺乏心理学头脑7.明确地发出信号，表示对投诉的合法性的接受8.不要去争辩“真理”：病人永远会赢，因为主体性不能被真正地攻击。9.病人的羞耻非常强烈，因为他贫困的童年和他可怜的自信心没有“真正的”（身体）疼痛往往意味着他患上了一种假想的疾病。
b.) 心理治疗原则·减少你的要求，少即是多，less is more·应对而不是治愈·心理教育非常有用：主动提供关于躯体形式关联的信息。·假如疼痛行为（比如不再继续：选购医生doctorshopping, 检查，手术和药物治疗）降低，心理社会可能性增加，那就是巨大的成功，即使病人告诉你疼痛并没有改变。·最初放弃诠释·容纳和倾听·忍耐你自己的不安全感（“难道你真的没有忽略掉某种躯体疾病吗？什么才是真正的原因？”)。·使用具体的画面来引导病人看到自己的身体-心理现实。·不要得罪病人，比如说：“我们没有查出任何疾病”，“这只是心理上的……”·从过去到现在：过去生活史的情绪已经没那么有威慑性了
c) 心理治疗的态度·在共情和耐心中，身心的态度是必要的。·早期关系对身体的干扰是为何要使用整合模型的一个原因（谈话心理治疗，身体治疗，绘画治疗，放松治疗，物理治疗，药物治疗等）·对物理通路及其含义的知识是有益和必要的（心理学家的弱项）
b.)反移情的陷阱·不耐烦·勉强自己·无助和焦虑·暴怒和生气·拒绝，推诿·不安全·惩罚或撤离的冲动·感到对病人变得不重要
重要的是始终要知道这些反移情感受来源于病人的内在客体关系。它们显示了有关病人与自己父母或重要的主要客体之间的早期体验。
例如，病人曾经被父母忽视，所以现在治疗师感到，不管他做些什么，都不会被病人承认，要么就会在下一次咨询前被遗忘和废除掉。
通过这种方式拒绝和孤独此刻由治疗师所感受到，对病人来说是一种解脱。

动静中 · 发表于 2015-9-22 09:14:07

d) 多模式整合治疗（multimodal integrative therapy）在日间诊所的应用
在我们的日间诊所里，病人早上8:30到达，下午5:00离开。这期间他们有一个严格的治疗项目：在接下来的图表中你可以看见一周的项目内容。周末和夜晚病人都在家里。日间诊所的综合日程：
·身体检查·躯体和物理治疗（如有必要）·精神分析个别治疗（每周三次50分钟）·精神分析团体治疗（8个成员）（每周两次100分钟）·全部病房团体（20个成员），有组织的（organisatory）和角色扮演（每周100分钟）·与护士的清晨会议（每天30分钟）·体育锻炼（每周两次50分钟）·集中运动治疗（Concentrative movement therapy）（每周两次100分钟）·音乐治疗（每周两次100分钟）·绘画治疗（绘画）（每周两次100分钟）·放松治疗（每周50分钟）·行为治疗（如有必要：如，焦虑、进食、强迫性障碍）·家庭和婚姻治疗·药物治疗
你看到的这些治疗呈现出非常紧凑的安排，而首先有必要先去整合从不同渠道获得的关于病人的知识，其中包括病房日常生活中，高级医师也参与的各种全体会议中得到的观察。

动静中 · 发表于 2015-9-22 09:14:58

非语言治疗在这一天的临床治疗中起着关键的作用，因此，我想就其中的几种治疗做更明确的解释：
绘画治疗绘画治疗的贡献：·非语言表达（averbal expression）的可能性·构造和处理符号帮助早期分离，可作为意识与潜意识之间的一座桥梁。·为自我Ego服务的退行·冲突的呈现和冲动的实施·图画层面的行为测试·自我成形和自我支持（Egoforming and EgoSupport）·心因性原因的指示，图画就像是地图·整合积极的母性和与自己身体感受的接近Integration of the positive maternal and acces to own body feelings(Nach K. Schattmayer-Bolle 1993)

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动静中 · 发表于 2015-9-22 09:15:26

我的意思是，通过这幅由一个有着严重背部疼痛的45岁病人所画的画，我想要显示绘画治疗的可能性给你们看。
在治疗过程中，他指责父亲让他的童年不堪负荷，经常打他，他非常怕父亲。因此，不出意料的，这个病人在工作中与权威有深刻的冲突。当我们看着他画的画（主题：“我的父亲和我”）时，我们注意到这个父亲跟小男孩相比是很高的，但是如果你看着雪地里留下的痕迹，你可以想象这个小男孩一定是非常非常地重！！
这是个很好的例子可以看到，绘画是如何将潜意识里知道的他抵抗父亲的力量意识化的，病人也可以看着自己画中受害者的角色笑笑。
此外，幽默感在这类病人的治疗中是非常有用的！
在我们的治疗中，绘画治疗是一种很好的方法，但是它必须谨慎使用，因为这些病人的羞耻方面的问题。
集中运动治疗（The concentrative movement therapy）:这里你可以看到一群病人在做CMT。你可以看到CMT经常是与具体物品工作，因此它是一种非常具体的、对自己身体感官体验的身体治疗。
有时有必要与疼痛病人在单独的cmt治疗中工作，因为他们身体自体的最小分化。
在游戏的方式中你可以获得可见的无意识材料，内化的画面，自体客体，冲突和资源，即使当语言接触有很强防御的时候。有可能去测试行为，发现自己的空间，自己的时间，在发展中的自己的体验。
我们使用具体的物品：有不同表面的物品：柔软的、锋利的、硬的、冷的、温暖的等等。我们使用不同的物品，比如用绳子形成边界或划分自己需要的空间……
有时我们检查自己的身体、手，或看看你自己的坐姿，走路的方式（笔直的还是弯曲的？）站立的方式等等。
或者我们检查与他人的关系：你需要多少距离，很具体的，当s.o.非常靠近你的时候会发生什么，又或者他非常远的时候，等等。
这种方法看起来对治疗非常重要是因为——正如我上面告诉你的——疼痛病人有很大的困难区分情绪感受和身体的信号。
现在让我给你们看一些疼痛病人的案例报告。
这里你们可以看到一个24岁年轻女性的照片，她四年来遭受非常严重的头疼。疼痛通常位于前额部位，也遍布整个头部，有时它的起源在颈部。总是有疼痛，没有什么可以改善她的痛苦。她经常感到好像有一个面具在眼睛附近。有时她像偏头痛那样出现恶心和呕吐感。而且她的整个背部感到疼痛。无法入眠。所有的内科和神经检查都没有带来任何积极的结果。由于她的疼痛，她没有完成两个教育，一个在商业领域一个在化妆品领域。2004年她进入身心诊所参加了一个为期4周的康复计划，但是没有成功。
假如你看着这张画：画的主题：从前，L女士记得有一个儿童电视系列，其中主角是一个红血微粒子和一个氧气分子。该系列被称为：这就是生活。其实红血微粒子将小分子背在肩上，但是她无法这样画，这系列一直很有趣，可以让她快乐。
当s.o.注意到这些有笑脸的人物看起来就像水滴或眼泪时，L女士变得非常生气。“这些就是那个系列的人物，仅此而已。”
治疗师想要告诉她一些美好也无害的东西，就是她首先画了一道光，简单的黄色框架，然后是一条微红的黄，温暖的看起来是背景。
易怒的L女士说道，“是的，否则你就会告诉我它站在那个地方那么空。否则你以为为何其他病人会给树画上根？”

动静中 · 发表于 2015-9-22 09:16:03

头部的疼痛一个17岁病人来住院，因为自从2002年11月以来他感到头部承受着巨大的压力，尤其是前额部位。那是一种感觉，就好像前额后面位于眼睛后方的头部里，有一股张力全部扯到一块，尤其是右侧，在抽动。此外，他无法忍受明亮的光线，所以他会在有阳光时待在公寓里面。他的适应很受干扰，有强烈的恐惧，觉得在头部有一个囊肿。他很确信是躯体变化，认为可能是肿瘤或囊肿。事情发生在他2002年11月的一次派对的酒醉后，第二天早上这种“tomcat”并没有减少。因为自从那以后他总是觉得有点头晕。他一开始尝试摆脱这个麻烦是通过强化训练和体能训练。然而运动之后，状况却大幅度地恶化了。他再也无法在学校里集中注意力，不得不经常沉思，最后只好离开学校。精神科门诊治疗了几个月也没有缓解。还做了头骨的CT，颈脊椎的MRT和EEG都没有显示有病理性结果。另外，他还接受了抗抑郁治疗，毫无改善。他曾想象是否派对时有人乘他不防备的时候在他的啤酒里面倒了药。
关于他的成长史，他说，他有一个大三岁的姐姐，父母都是老师。妈妈可能太过于焦虑地照顾他，直到三岁她还给他喂奶，保护他不让他接触任何有害的食品，只允许他玩健康的玩具（木头玩具）他不能玩那些他感兴趣的更激进的玩具（比如枪或遥控汽车）。他很粘他的妈妈，不想去幼儿园，在刚去的几天坐在学校的角落里哭。总而言之，他在学校里相当害羞。之后，他也开始踢足球，有了一些朋友，过着相对来说开心的生活，直到1997年他的父母分开，那时他12岁。
妈妈开始研究医学，现在和一名精神科医生在实践课里就医。他妈妈的右眼患有感觉障碍（Dysästhesia）到现在已有18年。他跟爸爸一起做运动（登山车），但是爸爸渐渐没空，因为他搬走了。父母的分离多半是不可避免的，因为他们从来无法达到一致，总是吵架。他不觉得父母的分开有那么重要，因为在那时很多父母都离婚了。

由于他的体型相当好，总有女孩会对他感兴趣，但是他从来无法靠近她们。他一直认为不需要做什么那就会发生。尤其是高中的最后一年他爱上了一个最漂亮的女孩，她总是一次又一次地看他，他也梦到过她。除此之外，他从未有过朋友，为此很痛苦。他开始喝酒以便属于“男人”族群，虽然他很厌恶喝酒。他沉迷于互联网和自慰，想像一些跟他的“女友”的狂野场景，虽然从来没她讲过一句话。当他看到那个女孩跟另一个朋友一起时，他的梦想破灭了。

心理发现：病人给人很敏感的印象，高大金发，偏女性化的漂亮外表。他总在微笑，虽然其实他极度悲伤，以至于他的微笑看起来有些奇怪。他的眼神带着恐惧，非常不安，抱怨有巨大的绝望，越来越严重的恐惧症状和强烈的躯体形式干扰。这些他头脑里对疾病的信念，是类似精神病性的信念，他不断地沉思，总也无法完成。他还抱怨会不断出现自杀念头，同意结盟不在医院自杀。他感到完全地无力，相信疾病永远不会好。
心理动力性地来看，这个病人有着强烈的女性认同身份，与母亲的关系很近。同时这些症状显示与母亲的认同很明显。他的母亲曾受到自己父亲的性虐待，这在病人和母亲之间在一定程度上用过于亲密在重复。病人似乎过度调整和压抑困难。他在捍卫他父母回避分离的行为。自主的积极的努力被母亲从童年早期一开始就地强力压制。缺乏男性认同的趋势也因为失去父亲而加剧。病人指控酒精或毒品代理商（投射）导致了他的抱怨，以此来缓解内在的超我。但是对失败的绝望感还是出现了，在他能够掌控他的性发展以及成功建立异性恋关系之前。他想要逃入幻想的补偿方式失败了。

动静中 · 发表于 2015-9-22 09:17:06

治疗过程：我们使用抗抑郁药物治疗这个病人（Aponal 和Olanzapin），精神分析取向的个别治疗，团体治疗，集中运动治疗，治疗性绘画，音乐治疗，以及防自杀协议。一开始这个病人很难参与到治疗中来，因为他想要保持躯体固着，经常要求身体检查。在个别治疗中，病人可以渐渐地将自己交给我，告诉我他自慰幻想的中心的施虐冲动，他更重要的对年轻女孩的幻想活动，跟现实的接触能力之间的差距增加了，导致了自恋式地撤回自己的身体上。结果是，病人会在镜子前站几个小时，为了把自己看个够，这是他带着极大的羞耻感告诉我的。另外，病人还有非常强的超我，高度压抑自己的攻击性冲动。这种缺乏自主的攻击性冲动导致了极大的被动性。一次又一次妨碍了他去接近异性。有时我们成功地建立了他的心理社会的发展与他的问题之间的联系，但是他固着在身体疾病中，开始与他的强迫性想法逐渐分离。这些想法几乎是有畸形恐怖症特征（dysmorphophobic character）。假如保持距离的可能性崩塌了，强烈的自杀念头和衰弱感就会再次出现。尽管如此，病人还是与个别治疗师发展出了很正性的移情，使他很难去接受当出院后要改变治疗师的必要性。在转到门诊治疗的过程中，他再次寻找器官诊断，一次眼部医学报告似乎指向多发性硬化症，因为眼睛里有一些“变化”，但是MRT结果为隐性。
在病房里我们观察到，比如在集中运动治疗中，病人只能一点点地寻找与其他病人的连接，吸引关注也仅通过某种内在的瘫痪状态，并不主动。这尤其像是由病人的内化的模式引起的，他永远也无法以正确的方式行动：一方面，他母亲鼓励他有自主立场，另一方面，她刹住了他所有的自主攻击性和男性冲动。这种进退两难的信息，既要保持做孩子，又要成为成人，让病人无法应对。由于疾病，病人不得不在学校重修课程12。这种结构性的疾病必须要有持续多年心理治疗。建议他的是门诊的分析性心理治疗。这里你可以看到这个病人在住院期间的一些图片：