个案概念化在心理咨询中的作用(一)

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北京理工大学人文学院  安 芹

《中国心理卫生杂志》2006年第20卷第2期

　　在心理咨询过程中，通过会谈可以了解大量来访者的信息，但是有时咨询员会感到获得的资料犹如一团乱麻，束手无策，甚至来访者对咨询员的共情反应没有产生被理解的情绪体验。这就涉及咨询员对个案进行概念化的问题。

　　在国外，个案概念化（case conceptualization）通常作为一个专题纳入咨询心理学专业研究生的课程体系，使咨询员必须掌握的一项专业技能。在我国，无论学历教育还是继续教育，对个案概念化问题都没有引起足够的重视。

本文将从什么是个案概念化、个案概念化在心理咨询中的作用、对个案概念化的步骤以及报告形式四个方面作一介绍。

一、什么是个案概念化

　　所谓个案概念化，指咨询员依据某种心理咨询理论对来访者的问题进行理论假设。具体来讲，针对来访者的问题要获哪些信息，如何获得信息并加以有意义地综合，如何利用信息进行临床预测和假设，从而由这种判断或假设进一步形成咨询计划的雏形。咨询员的这些内心活动成为概念化过程。

让我们看一个案例

来访者是一位大学二年级男生，因注意力不集中导致学习效率下降前来咨询。主诉从高二下学期开始，经常想一些“本来不是问题的问题”，例如某化学分子式为什么这样构成？从篮球场经过会想刚才的进球究竟是谁投进的？奇怪的是他宁愿自己冥思苦想找寻答案，也不喜欢看书或问别人。在他的脑海里不断出现一些问题想来想去，以致影响学习，非常焦虑。来访者出生在南方某县城，独子，从小学到初中一直学习优秀。临近中考时父亲查出身患癌症，由于经济原因放弃治疗。填报高中志愿时，父亲希望在有生之年看到儿子能够自立，坚持让他报考中专。在他私自改报高中后，父亲只问了一句话：“你能不能和以往一样跟得上学习”。高一时父亲去世。来访者后来顺利升入大学，为人处事谨慎、好强，学习成绩在班里中等偏上。

　综合来访者的各种信息，依据精神分析理论对个案进行理论假设。来访者从小学习优秀，经常被肯定、被赞赏。对他而言，问题的关键不是父亲决定让他放弃高中，而是父亲怀疑他的能力，内心非常愤怒但超我又不允许，只能压抑到潜意识里。于是出现私自改报志愿的行为，但这样违抗优势他十分内疚，内心深处一直有强烈的心理冲突。其实，他不断思索一些问题是想向父亲证明自己是有能力的，而且都是自己想出的答案，表明自己是比别人聪明的。因为父亲已经去世无法看到，所以来访者的问题一直存在着。另一方面，只有通过这样的证明，才能使来访者的自我概念统一起来，建立自我认同感。正是因为它需要用学习成绩证明自己，所以在学习效率降低时才会如此焦虑。

　对这个个案还可以根据其他咨询理论进行概念化。例如从认知疗法来看，来访者的核心信念既有无能类的核心信念，“我无能，我不够好（根据成就）”，也有不可爱类的核心信念，“我没有价值，我不够好（被他人所爱）”。来访者的中间信念是“如果我连这些问题都解决不了，说明我没有价值，是个失败者”。因此来访者从小就非常努力，在各方面极为优秀。但这种观点因为父亲曾经的怀疑有所波动，于是需要不断的证明自己。每当处于类似的情景境，自动化思维“如果我不比别人强，就说明自己不够优秀”就会出现。在中学时，由于学习成绩在班里名列前茅，还是积极信念占优势，但进入大学后，因为身边的同学大多同样优秀，自己不再能够始终保持优势，消极的信念突现出来，尽管来访者更加努力学习，但越来越感到焦虑，学习效率反而下降。

　再如，从完形疗法来看，来访者与父亲的关系是一个为完成事件。当父亲问来访者能否跟得上学习时，来访者对父亲怀疑自己的能力感到愤怒、怨恨、痛苦等，但这些情感没有表达出来，来访者希望用行动向父亲证明，当成功考上大学是父亲却已经去世无法看到，内心充满遗憾与委屈，又无人诉说。这些情感虽未表达，在意识领域没有被充分体验，却在潜意识里徘徊，与鲜明的记忆联系在一起，并影响现实生活。于是只要在竞争性的活动中，特别是对那些与自己有竞争力的同学，难免会加重情绪反应，影响日常表现。

　表面看来，这位来访者咨询的是学习问题，通过个案概念化有助于发现来访者的核心问题。可见，对个案进行的概念化从本质上说是咨询员对来访者问题结构的思考方式。

二、个案概念化的作用

　个案概念化是有效能的咨询员必须具备的专业技能之一。是心理咨询发生效果的重要环节。对来访者的问题进行概念化是评估与干预之间承上启下的重要步骤，既是对评估获得信息的整合，又是进一步干预的基础。咨询员对个案形成的概念化对评估内容具有指导作用，正是根据工作假设选择适当的干预策略。

　对于这个个案的咨询，事实上经历了半年时间的中断。开始时由于咨询员对个案没有形成正确的概念化，只是争端为轻度的强迫倾向，认为与其内向、敏感的性格特点有关，采用森田疗法的理念展开咨询，鼓励他避免过度关注，顺其自然。来访者在两次咨询以后，表示已有改善，愿意自己在今后的生活中继续尝试，主动提出终止咨询。半年后，来访者再次来预约咨询。咨询员在与来访者会谈收集资料的同时，内心里同时在精神分析理论指导下对来访者的问题形成假设。经过概念化的过程，发现来访者的问题其实与父亲有关，于是在咨询过程中首先处理来访者与父亲的关系，经过一段时间的咨询以后，取得满意的效果。

　可见，咨询员如果不具备个案概念化的能力，很可能古者与来访者困扰的一些事情上，不能对各种信息进行整合，无法抓住核心问题，确立正确的咨询目标。

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