贝克认知疗法个案举例

心中的烟火

认知治疗法应用实例
　　以下所述的例子说明了认知治疗法能使当事人对事情产生不同的解释，进而改变其感觉（Beck，1976）：情境是你的教授在某一节课堂中，并未请你发言，使你感不快。在认知上你的思考告诉自己说：「教授认为我很笨，不能提供什么有价值的思想。何况，他是对的，因为每个人都比我聪明，比我会说话。」一些可能的「其他解释是：教授是想让所有人都加入讨论，但因时间紧迫需要赶进度，或者他已经了解了你的观点。
　　从这个例子可以看出，贝克企图促使当事人能察觉其思考模式中的扭曲部分。让对方看清自己错误的推论，在缺乏证据的情况下做出草率结论（例如，说自己笨，无贡献价值），以及了解思考过程的扩大现象，即将事件的意义加以夸张（例如，教授认为你笨所以没有请你发言）。贝克强调，这种扭曲是因为忽视情境中的其他重要信息、过度简单化、僵硬的思维、以及将单一失败的事件加以概括化所致。
　　在认知治疗法的疗程中，当事人同时会了解到思考过程的放大或贬低现象，即夸大某事件的涵义（你相信教授认为你笨，因为在课堂中无视于你的存在），或贬低自己（认为自己在课堂中的价值很低）。贝克在治疗中会让当事人了解自己是如何忽视在某一情况中的重要方面而在思考上过于简化或僵化，以及根据单一失败的例子就加以推论概括。
抑郁的处理
　　认知治疗法起源于处理抑郁。贝克不认为抑郁是往往是内隐的怒气所引发的，并把重点放在抑郁的负面思考上。在抑郁的当事人自上，他发现了负面的思考与偏差的理解（DeRubeis & Beck ，1988）。在一项较早的研究中（形成其理论的重要骨架），贝克甚至从抑郁当事人的梦中内容找到认知上的错误（Beck ，1963）。
　　贝克（1987）在论述中提到，抑郁症有三种认知型态。根据这个模式，有三个要素会产生三种不同的抑郁症状。第一个要素是对自己有负面的看法。他们没有考虑环境因素，全看自己的表现不佳情形来责备自己；他们认为自己缺乏获得快乐的重要特质。第二个要素包括倾向于以负面方式来解释自己的经验。抑郁的人们倾向于会选择一些负面的事件来印证迎合其负面的结论。第三个要素是抑郁的人们对于未来抱着抑郁的看法与悲观的投射，他们似乎预期着目前的困难会继续下去。并且他们所期望的似乎只有失败。
　　有抑郁倾向的人常会自己设定僵硬、完美的目标，并且往往不可能达成。这种人的负面预期太强烈了，以至于即使在某次特定工作中获得成功，他依然会预期着下一次的失败。他们会过滤掉成功的经验，因为这与负面的自我概念不相容。他们的思考内容会集中在某些重要的挫败上；这些无法弥补的损失与负面预期的感觉导致情绪的悲伤、失望与冷漠。
　　贝克的抑郁量表（Beck Depression Inventory，简称BDI）是一个标准化工具，可用以评估抑郁的程度。量表中的项目是探讨可观察到的症状及抑郁者的基本信念。此量表包括以下二十一个领域里的症状（Beck ，1967）：
■  悲伤
■  悲观
■  失败感
■  失望
■  罪恶感
■  惩罚感
■  自我嫌弃
■  自责
■  自杀念头
■  哭泣的时间长短
■  易怒
■  社交退缩行为
■  优柔寡断
■  扭曲的身体形象
■  工作压抑
■  睡眠困扰
■  容易疲劳
■  胃口不佳
■  体重减轻
■  失眠现象
■ 失去主动性
　　贝克的治疗法在处理抑郁时，会注意明确的问题范围（症状），以及当事人对该症状所陈述的理由。有些抑郁的行为症状是不活动、退缩和逃避。当事人会说他们太疲倦以至于无法做任何事，而如果他们的活动多起来的话，情形就会更糟，并且他们会在任何尝试的事情上失败。此时，治疗者会使用苏格拉底式的问题去询问，例如，「尝试会使你失去什么：如果你处于被动，会不会更糟呢？你怎么知道尝试是无意义的呢？治疗过程是拟定一系列的活动日程表，其中有一级一级的任务需要对方去进行。这会要求对方先去完成较容易的任务，使他们开始活动起来，并因此获得一点成功，而变得稍微乐观一点。「做点事」比「什么都不做」会让人觉得舒服一点，此时的重点是双方密切合作。
　　有时，一些抑郁的当事人可能会有自杀的念头。他们常会有以下想法：「我是别人的负担。我不能应付自己的问题。没有进展下去的可能性。既然我如此不幸，我必须逃避」。认知治疗法的策略是，揭发对方的矛盾感觉，提出替代的选择，并把问题减少至可控制的程度。例如，治疗者也许会要求对方列出求生和求死的理由。如果对方能因而发展出对问题的替代观点。就可拟定替代的行动方案。结果是对方不仅会觉得更好，还能更有效地表现其行为。
　　大部分的抑郁者的主要特征是自我批判。自我痛恨所隐藏的是脆弱、无能，以及缺乏责任感的态度。此时有许多治疗策略可以应用，包括可以要求对方提供过度自我批判的理由。治疗者可能会问，「如果我犯了像你一样的错误，你是否会像轻视你自己一样地轻视我？」有技巧的治疗者也许会扮演对方的角色，表现出无能、笨拙和脆弱的模样。对于扭曲的认知和任意的推论，这些技术会有效果的。接着，治疗者可与当事人一起讨论「应该如何如何等强制要求」（tyranny of shoulds）会如何导致自我痛恨与抑郁。
　　抑郁的人通常会体验到痛苦的情绪。他们可能会说无法忍受痛苦，或没有什么能让他们感觉好一点。对抗痛苦情绪的治疗方法是幽默，治疗者可以示范指出情境中讽刺的一面。甚至如果当事人能在生活中稍微体验到一些值得高兴的事情，就能做为悲伤的解毒剂。在他们认知系统中，这种改变与自我批判的态度是不相容的。
　　抑郁的人的另一特点是夸张外在的要求、问题和压力。这种人常说自己快崩溃了，以及有太多事要去做，但是永远也做不完。认知治疗者强调问题的解决，他们会要求当事人列出要完成的事，订出优先次序，检查已完成的工作，并把外在的问题细分成可控制的单位。问题经过讨论之后，他们往往能察觉到自己夸大了这些困难。通过理性的探索，他们对于界定和完成工作会有新的看法。
　　通常治疗者必须协助当事人列出自己的责任，并标示其中的优先次序及订定实际的行为计划。由于执行这样的计划常受到自我挫败想法的抑制，所以治疗者可以使用「认知练习」（cognitive rehearsal）技术去认清和改变当事人的负面想法。如果在治疗中对方能学会克服自我怀疑，他们也许就能勉励在现实生活中使用新学到的认知及行为技能。

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