【中德六期晚间演讲五】施琪嘉：双胞胎心理治疗

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演讲者：施琪嘉 武汉市精神卫生中心（武汉市心理医院）。
湖北省心理卫生协会理事长，徳中心理研究院主席、中国精神分析专委会副主任委员，武汉精神卫生研究所所长。
今天晚上我给大家讲演的题目为双胞胎心理治疗，我治疗的双胞胎是同卵双生的。我们知道，双胞胎有异卵双生和同卵双生，今天跟大家讲是同卵双生。同卵双生它的功能学上来说它的认同非常的统一，异卵双生虽然也是同时出生的，但是因为长相不一样，就等于一次性的生了两个孩子，而同卵双生子长得特别的一样，开始那你就知道他们是两个精子到一个卵子中去形成，因为他们长的特别的像，所以他们的心理特征和其他的同胞就不太一样。

我国开始的双胞胎研究起于上个世纪20年代，出生率在0.9%到1.55%，一直到2001年我国就开始有双生胎的登记，就是中国的双生登记。国外有很多的研究如创伤研究是双生子研究，一个最有名的创伤研究，就是将去越南的卵生子与待在美国没有参加越战的双生子进行大脑海马容积的对比，看创伤发生的发生是不是和遗传有关。结果发现，参加越战越南的兄弟的海马有萎缩，没有去的则海马容积比较正常，说明这个战争对他的影响还是比较大的。这种双生子实验对我们的研究很帮助。

回到出生率分布，是蛮有意思的。首先看生育率，女性最高的生育时间是在20岁到24岁，是一般生育率的2.5倍，25岁到29岁是一般生育率的2倍，换句话说我们大部分的孩子的出生都是在20岁到29岁，占到总数量的80.4%，这就是生育最旺盛的年龄，大家可以看到，不管在什么地方，县乡镇都是这个样子。

第二个就是双胎出生率，20岁到29岁，双胎占总胎数的73.8%。这个非常容易理解，因为大部分生孩子都是在20岁到29岁，双胞胎出生几率基本上是90.3%。不过近年双胎出生的年龄分布向高龄偏移，在最高的生育年龄就是45岁到49岁，育龄的双胎出生率异常增高，达到双胎出生率的最大量。

大家知道什么意思吗？现在人工授精技术的发展导致生育的比例的增加，有一部分人在三四十岁左右还怀不上就倾向采用人工的方法生孩子，我们见到最大养育双胞胎的例子为50多岁，看到新闻报道时母亲已经60岁了，所以她要拼命的工作要养活这两个孩子。

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我记得我在当学生的时候，对不育的治疗采用促排卵药物，那个时候人工受精还没有这么发达，用促排卵这个药将本来一月一次的排卵变成一次排两个或者多个，当然夫妻很久没见面有时一激动也可以一次排两个卵，这个就不是人工的，这个就是自然现象的双胞胎，这个是什么双胞胎呢？异卵双生，两个卵泡同时排。药物克罗米酚可以同时促进这个卵巢一次性排多个卵子，这导致双胞胎多胞胎出生的几率增加。

社会的因素使得很多女性在20-40岁忙于事业，或者20岁、30岁都没有要孩子的想法，真的到了35岁、40岁才想是否该要孩子了，结果怀不上了。现代生活节奏加快，压力增加，对男性也造成影响，精子数量过少、精子活动率不够是常见的现象，比如描述精子有气无力地，不是一往无前地往前跑，而是原地打转精子是打转的。所以做人工授精，就还不仅仅是女性的问题，男性也有问题的不在少数。

人工受精是先在外边试管让精子和卵子结合结合好之后再放入子宫，怎样放呢？首先先把好的精子拿出来，然后筛查出健康的卵子，让精子与卵子结合，为保证成功，受精卵就不止一个，它可能就是两个三个，一般来说成功的话，它一次就不会只放一个，可能放两个到三个，这样，成功的话，可能是双胞胎，甚至是三胞胎，但这种情形多半是异卵胎。

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我们回到今天晚上的话题，如何从动力角度考虑双胞胎现象。如前所述，用药促排卵导致异卵双生的几率增加，如果人工授精同卵双生的比例也会增加，如图，这是国外的一个摄影师照出的照片，大家可以清楚地看到精子进入卵子的过程，精子一旦穿过卵子后，整个卵子就会释放某种保护黏液，把整个的卵子包裹起来，其他精子就无法进入，但是有的时候会发生这种情况，就是同时两个精子一起钻进去了，这个就是同卵双生！

从动力上来讲，避免同胞竞争是双胞胎焦虑的重要来源，这是因为他的竞争不是在出生以后，而是在子宫里面就开始的。同胞竞争从子宫孕育开始就存在。我们学习精神分析，讲潜意识，子宫是潜意识里非常重要的一个点，从子宫内的同胞竞争开始，他们很早就有这种感受，空间的争抢、从胎盘中营养的争夺，当然也形成妥协和分享！双胞胎的一方配合另外一方，采取配合或一致的姿势，意味着能够存活和分享资源，让彼此舒服！

模仿与认同是其主要防御机制，在到达俄狄浦斯期以后，其他的机制，如置换、投射等机制，构成了他们的一体化认同的分裂。

接下来，我们将从动力角度仔细考察双胞胎的心理发展因素：

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（一）强烈的力比多亲附导致强烈的竞争：
为什么是强烈的力比多依附呢？如果是一个单独的个体，他/她可能会很安静地呆在子宫里吸收营养，空间足够大，感觉足够自由，可是如果还有一个另一个个体在子宫里，都要抢来自母亲的脐带血营养，他/她就会非常的紧张，他/她感到生存的危险和可能死亡的威胁，所谓力比多，就是存活下来的生的驱力，每个双胞胎个体都因为这种存在的威胁产生异常强烈的竞争感，事实上出生前后的现实上的竞争也是异常的激烈，这导致他们心理上的竞争的激烈性！
从出生伊始，双方就被视为一体，父母在照料方面存在着竞争，双胞胎的这种竞争是一种极端的情形，这种竞争当然也出现于正常隔几年出生的兄弟姐妹之间。弗洛伊德就有一个小他一岁半的弟弟朱力安，弟弟出生前后，妈妈把属于他的爱放到了他弟弟的身上，弗洛伊德明显地感觉到被妈妈抛弃了，弗洛伊德对儿童创伤的一个重要的贡献来自于此，他说，他一辈子的关系可能都与重复与弟弟的竞争很，感受被背叛有关，在现实中他的学生如荣格、弗伦奇都离开了他。
我的一个朋友有两个孩子，老大比老二大两岁，一天她要单独带老二出去，理由是：在老二出生前成天单独跟老大在一起，而老二出生后从来没有和我单独出去玩过，我觉得对老二不公平，因此我要跟老二单独出去。

我告诉她，从动力角度来讲，这个好像更不公平，为什么呢？因为老大在老二出生前后，就感觉到是被母亲抛弃了，此时你再单独带老二出去，这种抛弃的感觉岂不是更强。

今天，我们在讲同卵双生，其特点就是共进共出，其实，他们在相似的时间出生，顺序有时是被人为指定的，为什么叫人为指定呢？如果一个人他是人工出生的，可能先后就是几分钟，一两分钟，有的可能会更晚一点，为什么说是为指定呢？在剖腹产的时候，哪个先拿出来，哪个后拿出来，取决于医生和护士，这个护士说这个拿出来，他就是老大了。其实哪个先后出来当时的差别一点都不大，被指定为哥哥姐姐后，这个影响就是一辈子的了，因为哥哥姐姐是要让弟弟妹妹的那种，所以这种被父母亲指定的谦让导致一种竞争的失败感。

双胞胎的抚养其实是个体力活，特别是在出生后的前几个月的时候，妈妈一个人是照顾不过来的，通常的情况下，因为晚上喂奶换尿布，通常这个要哭会导致另一个也要哭，这样母亲会疲于奔命，所以通常情况下，就放在不同房间或不同家里养，如母亲养一个，爷爷奶奶养一个，又为了公平起见，一周调换一次，但对孩子来说，一边养熟了，你又把它换过来出来，这儿其实又有很多的不公平啊！更重要的是，胎儿期间形成的双体认同突然缺如了，在心理上是否会有影响呢？

早年，我在兰州讲课，一个同事对我说，我现在精神压力很大，他说我养的是双胞胎，姐姐要去留学，妹妹成绩没那么好，但听姐姐要出国，她也要去，我钱就这么多怎么办呢？后来我想了一招，把她们俩送去英国读书，英国一年就可以拿到学位，这样，钱就可以勉强够这对小祖宗出国了！

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（二）持续终身的与孪生子认同，认同作为他们终身的防御。

刚才我讲了竞争，这第二点也还是与竞争相关。由于他们长得很像，又是共进共出的，所以他们一辈子他都会被自己认为是另一个，经常有人问：你是弟弟吧？你还有个哥哥吧？或者被经常问你是不是某某啊？会被认错，这种持续终身的认同会在他们一生中产生重要的影响。

双生子的一体认同还会导致了分离的困难。玛格丽特马勒在提出分离和个体化的概念是指从出生后的第六个月开始的，一个月以内为自闭期，第两个月到六个月是共生期，从出生后6个月一直到三岁，都认为是一个分离个性化的过程，当然，真正的分离要持续终身。
双胞胎呢出生以后被人打量、比较和分辨。如果孩子把母亲视为一种镜象，那么这个孩子他是怎么样形成自我我们的呢，埃里克森说过，孩子在母亲注视自己喜悦的表情中看到了自己。孩子是把母亲作为自我的意象发展出自我的。

到了双生子这儿就有些不一样了，他一出生以后呢，除了母亲外，他还有另一个一模一样的人在那儿，母亲会不在，而这个孪生子经常在一起，提供了一个“镜像自我”的对象。比较起母亲“理想化自我”的高大上形象，这个和自己同呼吸共哭泣的对象更反映出接地气的“我”！

当母亲不在的时候，过渡性客体的提供了想象母亲在场的可能。温尼科特提出一个过渡性客体的概念，就是帮助我们理解孩子在母亲不在场时如何处理他们的焦虑的。越小的孩子的想象力越丰富，只有借助一些东西或某些动作才能想象母亲在场时的样子，什么东西能够实现这一功能呢？玩具、手指、毛毯等等！
而孪生子在母亲不在身边时，他在心里或者经常就是在现实中看到，他/她在那呢！看到孪生子就像看到了自己一样，即便一个人在哭，另一个也一起哭，彼此互相经历，彼此互相印证彼此，看到另一个就是好像看到自己一样。突然，我有这样一个联想：是否孪生子比一般人更能耐受孤独呢？
双胞胎的过渡空间可能和非双生子不一样，我们之所以需要过渡性客体，是因为需要具体的东西帮助想象，一个孪生子现成在这儿的话，这个过渡的东西我就可以不需要了。孪生子因双方互为现实，取代了客体的存在，因此有种说法就是孪生子的过渡空间没有一般个体那么大，或者他不需要那么大！他们的内在空间基于二人之间！
由于他们习惯一起出现，一起分享，和一起思考，从某种意义上来讲，这是一种融合，合为一体，不分彼此，部分内外。因此在接受心理治疗的只有，治疗师要求两人一起出现，有的时候，治疗师问一下，相对的两者很难区分，对谁讲话。有时候对姐姐讲，妹妹插话，有时姐姐讲上半句，妹妹讲下半句，经常相似很想，十分默契，但是这种认同呢，又导致他们彼此难以分离。

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（三）从客体表象中产生自我表象分离的不确定性：

在刚才这个案例中，我主要是讲了双胞胎不管两者是多么的好，多么的认同，从一开始他们的竞争关系就存在，他们必须处理自己的焦虑，其中的一种处理方式在于互相认同：你看我们长得像一个人（考试时可以当枪手），我们不用讲话，我想什么事情他都能明白，这个认同是双胞胎终生的一个防御，是他们处理竞争焦虑以及应对外界的重要方式，在第一对我展示的案例中充分呈现了这种认同：一起讲话，一起哈哈大笑，或者姐姐讲上句，妹妹讲下半句，两人异口同声用一个词形容共同的经历......

而现在我要讲的第二对案例，则主要和分离处理有关。科胡特提过一个名词叫客体表象（Object representation），指客体内化过程中在个体自身的代表，借此产生了自体表象(self representation)。这个客体表象是在与母亲的关系中产生的，但双胞胎的客体表象在很大程度不仅仅来自于母亲，部分来自于他的孪生体，换句话说，客体表象既有母亲成分，又有孪生子成分-他的反应，他的表现构成了客体表象，进而成为自体表象的内容，如果一方因为某种原因离开孪生体（结婚、生孩子），另一个的自我表象就会产生不确定性，他是该从该关系中出来还是不出来呢？我是不是应该跟他表现得不一样呢？

从客体表象中产生的融合于孪生体的一体认同会导致分离困难，有的时候与一方分离成长，另外一方则受到创伤，第二个案例中妹妹因姐姐成长、搬出家工作，结识新朋友而出现严重的精神症状（学员反馈中因妹妹结婚生孩子，自己不喜欢外甥，自己至今未婚）！

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（四）孪生关系中每一方强烈要求被公平对待：

在家庭中，父母需要将资源分配，动力上来看，父母亲常常把孩子作为他们好坏投射的对象，哪些孩子是好的投射体呢？儿子、残疾、生病的一方，父母亲会把好的给这个孩子，但好坏同时是因分裂而存在的，好的投射出去以后，另外的孩子就剩下坏的投射了，所以在有兄弟姐妹的家庭，有的父母亲对这个要好，对那个就不好，而且有时不管父母对那个不好的孩子以后对父母多么好，父母亲始终就是难以做到对这个孩子好，因为他把好的已经分给了另一个孩子（常常这个孩子却是家庭的败家子）。

如果你是幸运的，你父母亲好对你的同时，你就要去想你的兄弟姐妹可能就是被坏的对待的那一方。所以投射不仅仅是孩子对父母亲的，父母亲把他自己的投射-好也好坏也好-分配给孩子了。

父母亲虽然都这样说：手心手背都是肉。我们还有另外一句话，十个手指还不一般长呢，对吧。在双胞胎这儿对分配公平的要求，就显得特别突出。同时出生的，长得又一样，凭什么给他多一点，给你少一点呢？难道就因为早出生几分钟当了哥哥姐姐？一方获得父母更多的照顾，就意味着另外一方竞争的失败，因此对于父母和双胞胎，双双就会发展出要求（看似）绝对公平的态度。

环境对双胞胎的影响极大，而双胞胎因着孪生有明显的优势：他们一起面对早年的创伤情景，比如父母不在时的孤独和被遗弃感。在我们第一对双胞胎案例中看到，双胞胎共同经历父母争吵，父亲打母亲，因此他们制造出的心理的承受力也是孪生的，大于个体所有的。
双胞胎穿着一样的衣服，长得像一个人，这会十分吸引眼球，别人都在看，一个个体没有那么多人注意。人们在街上碰到双胞胎以后都会产生好奇心，现在设计的装双胞胎的车子又特别吸引人，如设计成平行两座的车子，或前后两座的车子，当然三胞胎就更吸引人了，对吧。虽然双胞胎制造出对成人的吸引力的程度，远远大于个体的，但是并没有减低他们作为成为“个体”的欲望，伯林罕（Burlingham）称之“双人舞”。
由于因为高度相似和互相融合的原因，以至于孪生体不觉得在他们之外的个体是“人”或者是“完整”的，他们特别自恋的想法来自：你看我有和我一样的我，而你们都没有。如果母亲没有告诉他另一个到哪里去了，这时作为个体的“我”就会感觉到孤独、被抛弃或者不完整。有的母亲描述不能在早年区别双胞胎，后来这儿的胎记，那儿高些的眉毛，逐渐母亲能够区别他们了。母亲很有意思的感觉是，在我早年不能区别他们哪个谁是谁之前，你都不知道怎么爱他！
这就是公平竞争在作祟。
不管父母想做得如何好，在孪生子那儿，他们都觉得有差别，所以双生子有可能觉得他们获得的爱呢，比一般的个体获得要少！我作为治疗师在工作的时候，也有这种感觉不知道对谁说话，听谁说话的感觉，总怕听了这个冷落了另一个！

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（五）

因想象和现实剥夺对母亲和同胞兄弟有强烈的报复的这种愿望，由此产生一个非常重要的一个概念叫做“半人幻想”，即双胞胎从开始就想象自己其实和双胞胎的另外一半是一体的，本来就属于自己，它是被强迫着被人（比如母亲）给分离出去的，自己另外一半是在子宫中被剥夺了。这个幻想导致他们今后会有强烈的这种报复复仇的愿望。今天在我们第一个案例中，强烈的复仇表现在对婚姻的态度上，各自嫁给自己不喜欢的人-有谁比他们自己更相爱，姐姐怀孕后妹妹毫不留情地离婚去照顾姐姐！

双生子的早期发育与个体发展也有不一样的轨迹。正常的第一个阶段就是一元体，在子宫当中，婴儿跟母亲是融合在一体的。出生以后第一个月还算自闭期，从第二个月以后就开始是二元共生期了，从共生期开始，就到了一个二元体的一个阶段，也叫共生。克莱因把俄狄浦斯期推到出生后一岁，父亲的出现不是那么晚，从一岁开始就是三角关系了。

对于孪生这个双胞胎来说，二元关系在子宫中就存在了，自出生以后，就变成双胞胎对母亲的三角关系，所以他一出生以后，它就是一个三角关系。同卵双生子，他的融合要明显，跟保持今后的认同是他主要的考虑。竞争、共享、分离和融合是双胞胎在关系发展中的重要部分。

在治疗双胞胎时候？要有费尔贝恩（Fairbarn）的夫妻治疗概念，即把二者视为“一体”来治疗的。这个“一体”有两个现象，第一个叫做公平。就是我在对他做治疗的时候，我是在对他做治疗，还是在对他做治疗？我对他说这个话的时候 ，我有没有顾及到另外一个？因为另外一个在旁边看着，“公平移情”是一个孪生子治疗中特别要注意的现象一个特殊的一个情况。
另外一个要注意的为“代理人现象”（by proxy），家庭治疗中常常提到“代理人”这个名词，即家庭中有一个人有病，不是这个人有病，而是这个家庭有病，所以这个人是家庭功能下降的一个代理人（Simon and Vine，1987），同样，孪生子其中一个有问题，他不是他一个人的问题，而是作为代理人的双方关系出了问题！
今天很高兴和大家在这里分享这两个案例的治疗感受，还请大家遵守伦理，不拍照，不外泄病人资料，谢谢大家。

amybly

学习了，谢谢！

amybly

很喜欢，又看了一遍

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amybly 发表于 2015-9-29 19:09
很喜欢，又看了一遍

厉害厉害