【中法培训（北京）第五期Day4】

动静中

2015/9/27

9:00

●今天讲一些相对临床和总结前面的内容，为下一次培训展开新的领域，精神分析跟精神病科有长久的对话是非常必须的，尤其在临床上，两个方面原因，从弗洛伊德到拉康，分析在精神科那里学习到很多知识，我们要从这样的书本出发找到分析的临床运用，为什么心理治疗的培训要经过临床的训练呢？因为我们确实在临床上跟精神科医生有合作，但不是一样的方式对待倒错和病人。

跟病人的工作最重要的是把他维持在生命中，总有病人把他们的生命寄托给我们，这是职业伦理角度上说，也要很好了解一个精神病理的临床病人很好认识自己的精神边界。

弗洛伊德有篇文章叫《精神分析和精神病》《症状的意义》可以在引论里找到，面对分析和精神病学的冲突，他从三点展开：1，分析对精神病学是补充的学科。2、二者都有对症状意义的寻找（接下来讲如何找到意义）。3，他以特别谨慎的方式提出，两个领域全部对临床治疗有很大的警惕性，让二者有个交流

他说症状充满意义全部跟病人的历史相联系，这点非常重要，如在我们里可以找到意义，虽然有个症状，但总有一个和本人的真理链接的点，我有一个导师是个有名的分析家，TA（笔者不知道男的女的）曾经说，让学生跟有经验的分析家和医生学习临床，让他们跟随某个有经验的人，这些人可以听到在妄想与疯狂的背后跟历史有关的真理的部分，在这点上，跟生物学的精神病学和医学的精神病理学的立场是不一样的，尽管有这样的演变，但没有什么阻碍我们跟病人工作时在他们瞻望中对于历史真理的点。

举个栗子看上去没有关系，但可以听到那个疯狂的点，如老年痴呆症的栗子，当某个年老的人开始丧失意识，TA有可能揭示关于家庭和自己的秘密，如背叛不忠流产等，证明有个无意识，始终预备着有一天来揭开它自己，以至于导致一个疯狂的状态，我总是说某个家庭的某个人变疯了的时候，会说这需要三代人才有一个精神病，如果有个人真的变疯了，就是在这个世界上完全揭示家族中的疯狂的人，一个人的真理总是在他的历史中找到，症状的意义总在病人自己的描述和话语中找到，我们作为分析家要去听到说话的意义，弗洛伊德在这样意义上像个历史学家工作，假设一个主体可以把自己认同成一个我，也就是说他有一个“我”作为自己做一个思想运作的主体，假设他自己可以听到自己的部分，弗洛伊德强调的病人的症状跟主体性的精神结构是在一起的，这个症状的意义不是永无止境的解释，不是说有三千六百个可能性，症状中要表达的意义在某种程度上病人对自己无意识的知识，在症状中有种结构化对于无意识意义的逻辑（被结构化）

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越是遵循弗洛伊德的工作轨迹，越是听病人讲话，在他自己话语中找到症状的意义，就越少迷失，而不是跟他讲什么东西，我有一个朋友说，分析是用来听到病人想说的东西，是主体自己的真理，某种程度说是自己对自己有个判断性的想法，在哲学上成为反思性，如古希腊已经明白了，人是他自己的一个问题这件事情，也就是说，假设了主体本身对自己有个对自己的评判和批判的思想方式，哲学上称为对自己有意识，如对自己强迫症症状有认识，同时意识到他很荒谬，弗洛伊德说，在这点上，他是特别好的临床家。

弗洛伊德说无论病人有多严重，都对自己有意识，他可以去看医生，分析师，说自己可以意识到这个疯狂但无法停止，这就是被称之为认知的工作。被认为只要在神经症中才有的可能性，对有经验的人来说，在边缘状态和精神病中是欠缺的，像我们一直认为的那样某个人从精神病中好时，是他总算可以批评那些妄想，但在精神病中少见

拉康又说了些什么呢？1967年的一个讲座中他说（有篇文章），培训前对一些小文章的阅读（《给精神病科医生的一篇小文章》）

拉康说人的存在总是被乱伦说感染，对于一个人来说总不是很容易的，总是说人的问题常常在青春期开始，伴随生殖性的成熟，关于性的问题重新谈到冲动和冲动客体，这就是拉康称之为的客体a，是什么呢？如口腔冲动有个客体乳房，因为缺失而有个缺口，一开始讲到的孩子在这样的经验后总在最初的满足经验和后来一直重复寻找的经验，他提出存在着冲动主体和客体，主体是被分割了的主体，是被冲动分割的，当面对客体时要被满足，被客体吸引的经历，和对客体的失望，在这种互动中被一种经验说分割，一边是吸引，一边是失望，总结一下就是对失望的希望（下次会讲一个例子，一个青少年对性经验的失望，期待性但经历了性之后很沮丧，很抑郁，失望的经验使他进入其他期待的过程，这个失望产生一个缺口，产生一个动力，所以拉康强调缺口，产生欲望，享乐无法被满足才有失望和缺口）

拉康在好几个会议中对否定机制有个论述（弗洛伊德有篇文章叫否定）当一个孩子有个丧失的经验时，自我就有一个界限，界限在客体丧失的经验中建立的，标记一个内部和外部的区分，主体不得不去寻找，不断对比和询问，外部客体是否符合自己想寻找的东西，弗洛伊德假设孩子一开始就有一个批判的能力

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在这个基础上有了一个界限的建立，和一个对于客体丧失的经验，在那里弗洛伊德发现一个快乐自我和现实（实在自我），他说孩子已经经历了现实的体验，理解了这个模型的话，建立在客体的重新寻找经验上，正式因为这样的构建得到临床上的结论，如在病人身上犹豫给出什么诊断，就要问他们的童年，关于丧失的经验是怎样的，被丧失标注了的幼儿神经症，就不是在精神病和边缘状态的领域中，想要知道一个人边界的状态，就要询问他丧失的经验

在精神机制里判断的机制中是决定着行动的机制，在神经症中总是判断先于行动，可以用很长时间判断犹豫然后才行动，他有一个对于行动读过的思考，可以看到强迫症的症状，如有机会爱上一个特别强迫的人的话，就会发现这个人是世界上犹豫最多的人，对于神经症的困难之一是怎样采取行动，另一个问题是不可能获得快乐（获得快乐的不可能性）

心理治疗的目的是帮助这个人重新找到主体的快乐，由于神经症不让自己去做

夫妻关系中有时觉得一方不给自己空间，这是口腔的幻想，在癔症中特别明显和强烈，担心被别人吃掉，在很多儿童故事中有描述，这个幻想可以组织整个人的主体生活，围绕一个口腔客体（乳房）丧失而组织的。

在这个幻想中有来回波动，一方面有胃口去吞吃，一方面被别人吞吃

还有一种经典的方式是被别人压碎，被别人虐待，压制，在这里看到一个神经症的机制，想被所有人压倒，我们可以看到在抱怨中所缺少的东西，客体围绕这个组织的，关于肛门冲动的客体，弗洛伊德还说到这是冲动固着的点，正是这些我们在看到客体是被压抑的，治疗是要揭示这些压抑，如有个病人一辈子都在重复“我的大便”“我的大便”，有时只要说，是是是，这是个粪便，使他有个对客体压抑的解除，神经症的点来说是压抑，在症状中重新出现，就是症状的享乐，病人并不是对放弃症状有准备，所以才是病人。

现在讲倒错，神经症另外的领域，主体并没有压抑丧失的客体，而他要否认客体的丧失，要在他人身上定位是目光的东西（暴露以及窥阴），如我们上厕所时是可以看到一些东西的，但我们压抑了这个看，但倒错是要强制性的看到不想和不愿意看到的东西，要使冲动的客体（目光）暴露出来，其他人更倾向于什么也不要看见，这个东西引起焦虑，我们知道倒错的主体在这样的角度上找到享乐的，强制使客体显现出来的方式揭发神经症的压抑，相遇于神经症来说（神经症什么也不想知道），倒错是“我知道

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接下来是精神病，拉康说精神病是客体小a就在他的口袋里，精神病中没有客体的丧失，是把冲动的客体保留着在自己身上，在自己的口袋里，也就是为什么弗洛伊德把精神病成为自恋型神经症，因为没有一个丧失，在临床中看到发作前似乎从来没有幼儿神经症的焦虑，因为焦虑再怎么说都是丧失的经验引起的，当一个主体处在精神病的主体中时，更倾向于丧失他人的目光，目光对神经症来说是非常不稳定的客体，很多夫妻争吵都是围绕这个展开，如买东西，丈夫看其他女人或妻子看其他男人就引发一个争吵，你的伴侣抱怨失去了你的目光，但会承受，因为经历了阉割。

精神病固着这样的目光由此展开妄想，拉康所以说如下的话：脱落！脱落跟压抑不同。

对于目光固着的经验中没有一个客体丧失的脱落，因为从来没有经历一个丧失，而是自恋型的把客体保留着。

拉康提出莫比乌斯带，一个拓扑学的地方，进入一个边界的拓扑学的制作，在神经症中总是有一个边界，在精神病中有一个持续性，没有内外部客体的中断，没有边界，拉康晚期讲了这个（下期说）

此刻有个我编的故事，来讲三种病理学的分类，从弗洛伊德一直到现在，他当时提出防御机制它用来抵御内部的心理威胁，什么在威胁呢？就是丧失的经验，也就是说丧失自己自恋的一部分，所以会有焦虑，因它相当于丧失而言，他是对自恋一部分的丧失（下次讲亲少年的话讲到自杀的问题），在法国，自杀是精神问题中占比重大的表现，观察到有的青少年很喜欢自杀且成功了，处于简单的理由如没考好，宁可死也不愿意承担家庭中一个自恋的伤口，这有点疯狂，但能看到人类宁可去死也不愿意去承担一个伤口，一个阉割。

为了承受这个伤口，就发展出来几种机制：压抑（神经症），否认，倒错，精神病的（脱落）

故事：你有好几个月没付房租，催债来敲门，自我介绍好像是法律代言人，此刻有三种可能性，你说好，马上去筹钱，把纸张放在柜子里，可能就忘了，几天后觉得不舒服，直到有一天想起来可能是债务的缘故，因为有个压抑，不适就产生了，这就是神经症的反应

第二种，你打开门，非常尊敬，你也许会说完全有可能没付，也有可能你弄错了，不是我，倒错把自己的错误知道也承认，但不当成自己的错误，而是投给别人，他知道有个债务但说成不是他的，在严重的案例中，是同样的机制

第三种，你打开门，听说自己欠了债，主人就给他一拳，这就是精神病，没有任何可能性来承认自己的债务和错误，也包括在边缘性中，没有反思和判断的机制没有任何空间留给可能性。

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●这是最后一节课了，试着有逻辑的讲一下精神病学发展的内容，试着区分临床中不一样的诊断标准，神经症倒错和精神病的区分，先说压抑的问题

关于这次培训不是纯粹技术性的训练，有个临床的领域中定义分析和精神病学，是从患者的主体性运作上出发的，他们主体性和文明性和文化的进程相连的，从临床中可以观察到，包括每天的督导中看到的，如何在中国文化背景中现代病理学的特点，可以看到对主体性的影响，可以说这些病理性是文明化产生中相关的，不考虑文明的这边就没有办法抓住病人的病理学，如独生子女政策，并不是要对政策讨论，作为分析家感兴趣的是找到政策与主体特性之间的链接，可以找到类似和主体性相关的其他的点，如何一个女人可以变成一个同性恋，是为了回应父亲想要儿子的愿望（笔者觉得这不是希望不会大家造成误导，同性恋的精神结构和成因是需要进一步讨论的，不能一概而论），同时看到昨天的个案，当社会变迁时，一个精神传统的东西也会变，变成一种资本主义标注的现代性，时间的问题在中国社会和个体身上都提出了一个问题，在传统的中国社会中，母亲和孩子之前长久的关系时间里，怎样在中国社会中有个位置，同时面对非常现代和技术性的要求时，时间变的特别快速，母子之间需要磨合的时间成为了一个问题，这样的问题在欧洲和南美也同样存在，由于外部社会快速发展要求母乳时间就变了。

社会中发生的事情和主体内部发生的事情中间，是很基础的东西，分析对于症状很重要的观点是，症状有个意义，跟主体的意义是相连的，一方面有主体的症状和历史的链接，另一方面主体和他所登录的社会的链接，分析家和治疗师的训练不是纯粹技术的训练，是一个多种跨学科的训练，涉及到不光是分析和心理学，还有医学精神病学，人文科学，哲学历史，这样的训练越宽泛，分析本身是很复杂的懂想，越是训练的敞开就越有开放性，在一个框架里的。

稍微注意弗洛伊德和拉康说的分析家的训练时，会发现两者明确指出，被引入到各个学科中，二者都有过类似的文章关于分析家训练的演讲，都说训练是一个涉及多学科的训练，也许在你们中间的某些人觉得关于昨天的课有点奇怪（关于那个家庭）我们试图从主体的精神构建、家庭历史、社会状态来定位的，如何从分析角度有全面的考虑，我们试图从主体建构，文明性，家庭历史有个链接，从中看到弗洛伊德和拉康有明确的立场

举例子：首先是弗洛伊德，1921年《群体心理学和自我》的文章中，讲了团体和社会人的心理关系，弗洛伊德指出分析不是一个纯粹的个体心理学，在分析中有些认知的心理学，分析处在认知和个体心理学之间的东西，从临床和理论角度来说是主体和自己本人和历史和幻想之间的链接，同时是主体和他人之间的链接，编制成一个网，此外有些东西并不是偶然的，这就似乎个体和冲动之间的关系特别重要，分析中移情的关系（客体的关系），是和他人的关系里显示出的最初的经验。

从拉康角度说，《在精神分析理论中的语言和话语》经典的文章，在文集里可以找到，指出了客体的位置和临床，有两个论点：无意识像语言那样组成和无意识是转个体的，也就是说，无意识在自我之外，尽管它在讲着主体，但远远超过了我们以为的东西，所以说，无意识像语言那样构成，也正是分析基本的论题，分析是语言的实践

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他曾经开了个玩笑，分析是聊天的实践，但是却是可以产生某些东西的聊天，恰恰想指出分析的临床实践是围绕语言展开的，也不要忘了临床是聚焦于语言的临床

弗洛伊德从一开始就这样认为了，在1891年的文章中，《精神治疗》他说治疗不是通过意识的，而是通过语言的，因为在语言中无意识显示出来的，通过语言无意识有了它的形式，变成了一种语言的实践，可以做话语治疗，通过话语治愈人，他试图对比分析和医学，构筑精神分析时，当时要在病理性中寻找身体疾病的客体，如在癔症中发现身体在说话，对于当时强调生物科学和现代来说都是很奇怪的事情，当身体言说时，说着痛苦也说着享乐，主体想要在自己存在的状态里言说一些东西，所有分析在医学中遇到的抵抗都是因为分析在强调身体言说的一面同时是享乐的一面，也因为这样发现很讽刺的方法，弗洛伊德来接近精神分析跟术语学，就像在中世纪说生病的人被魔鬼占据了，他们觉得自己说的东西非常接近真理，而医生不考虑身体的享乐一面，《医学的去神分析》1926年的文章，指出分析师话语的治疗穿越身体享乐的部分，拉康也在这个意义做过演讲，他说，还想要什么呢？还想要的就是享乐，用拉康自己的方式讲了弗洛伊德的话

从分析起有主体建构的紧张性，享乐和语言的一面，如开始时讲的，享乐跟冲动相连，从最起码的论据出发看到分析最先的发展，弗洛伊德从话语出发，发现了移情，以话语为中心的，很快注意到有个悖论，移情即是抵抗，同时是分析上面的工具，它会出现在患者在分析中有言说困难时，分析者没办法言说了，是分析者在想着分析家的事情，分析是个行动，而不是言说，弗洛伊德说如果把行动变成话语，从而把这个发现变成一种实践，在一篇文章中《再议，重复，再制作》说到移情很棘手的一面，一个病人来治疗是因为有个痛苦，很快就从提出分析请求的症状中走出来了，并不代表治好了他的神经症，可能是移情神经症代替了以前的，分析的作用就是制作一个移情神经症再把它解决掉，分析者在整个分析中重复现实生活中和历史中的东西，是分析家做的最艰难的工作，因只能抓住一个小节来制作一个新的神经症，像昨天的案例，有个负面的心理治疗，在心理治疗中寻找生活出口，从而真正进入神经症的一面，跟咨询师之间那种致命的敌对，这是移情神经症的栗子，所有困难在那时产生

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弗洛伊德试着从话语治疗来寻找治愈，同时找到一个对于症状缓解的途径，渐渐的享乐会表现出来

精神结构不是个整体，从一开始就是分裂的，存在冲突，（无意识潜意识意识），《防御的精神神经症》1894-1896，可以指神经症也可以指精神病，从这个出发区分了癔症强迫症和幻觉性的精神病，一方面癔症在身体上享乐（从精神到身体的转化）强迫症限制在思想的领域，或者以身体戏剧性或思想戏剧性的方式表达，精神内部的冲突限制在精神内部；而精神病是主体不能够支撑内部的精神冲突，把自己的精神冲突扔到外部，以妄想幻觉表现出来的

拉康后来做注释，被扔到外面的东西以幻觉和妄想的方式返回到主体身上，可以看到最早的这些区别，没办法内化冲突，这些症状印证了这些思想的强迫性，尽管是幻想和幻觉也有主体的真理

进一步说精神病，弗洛伊德一个有意思的注释：妄想是一个治愈的企图，一个病人产生幻觉和妄想是想试着把自己治好，用这些方式解释精神病发作给他带来的灾难，主体试着对他所经历的事情有个设想，在这个意义上妄想是治愈的企图幻觉也一样，对精神病学方面的治疗很有意思，如用药消除幻想与幻觉就把对话的可能性删除了，也就同时取消了病人想要给自己找一个对经历解释的可能性，在这个意义上，医生要用谨慎的方式考虑药物和病之间的关系，为的是不要轻易取消妄想和瞻望与幻觉

弗洛伊德关于五个经典个案关于一个精神病，还有一个《脚印》的文章，指出妄想和幻觉是治愈的企图，对于神经症和倒错来说他重新研究精神冲突的内部性，在性学三论里，神经症是性倒错的否认，后者是行动上的表达来说，神经症给压抑了，在性倒错中也有个压抑的可能性，在神经症中被压抑的是多型变态性，在之后的生活中压抑或回复（用症状的方式），而性倒错中所有actingout的方式表达的，倒错想要做的是把他人的身体在自己的戏剧中表达出来，以别人的身体为享乐，神经症用间接的方式有这样的表现，可能有很强的负罪感，如恋物癖是完全男性结构的表现，对弗洛伊德来说倒错的焦虑是接受阉割的经验，观察女人的性高潮就是很恐怖的经验，无法面对被阉割的女人的享乐，就试着用别的东西来覆盖女人的身体，不让目光和阉割的女人身体相遇，恋鞋也会兴奋，在弗洛伊德那里，恋物癖是男人的问题，没有女性恋物癖，对拉康来说，围绕石祖来说，面对缺失带来圆满性的东西就在女性的性倒错中展开另外的领域，在这里意义上，婴儿就成了女人的恋物，可以看到女人对孩子的仪式就跟某种程度的恋物癖似的

回到开始的问题，多长时间可以断奶？温妮科特说过过度客体，拉康派的分析家从断奶来考虑女人和孩子的关系以及恋物的关系。

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14:00

【案例1】一个成年女子

●面对这样的病人一般会给予双重治疗心理科和医生的，试着听到她的心理真理，是个困难和危险的个案，治疗师可以做的唯一的事情是像个好母亲陪着她，什么也不要讲，像个很好的母亲，同时让她有个跟精神科的治疗，不意味着听不到涉及她心理痛苦的点

●我也认为这是很难的个案，希望被爱情拯救的信仰接近精神病的边缘，有一个关于亲姓的脱落，父姓的脱落

A：这样的案例是很困难的，在心理治疗的范围内，要有个药物的陪伴，作为心理治疗师不能就这样把个案结束掉。在你们的工作中有很好的边界感，这个很重要，在这里有个精神的分裂，一个严格的超我，和一个有可能妄想的构建

【案例2】一个青少年（女）

●这是个很好的女患者，工作中希望有很多，有可能成为一个我们称之为典型的癔症，也许会经历一些困难但并不严重，尤其和母亲的关系不简单，她有一个自我封闭，给她足够时间做个决定

●这是典型的癔症，总想让被别人看着，是石祖的模式，被看见，她的出生可能是父母之间的链接，当家人再婚时有了发作，自己的精神结构被父母的分离影响了，围绕这个情况产生的症状，这就是为什么她有关于哲学的探讨，有个根本存在的问题提出来，是生命的中心，她要继续治疗时因为她对自己和家庭的历史有了衔接

A：青少年时期做一个人生的转折，工作还是学习，很多青少年提出更想作为一个成人般与人交流

Q：这个情况在中国比较普遍，未来会怎样呢

A：若这样到也挺好（场里呵呵一片），即便没有治疗她也可以找到一条出路。温妮柯特这样说：青春期是社交化的衡量标准

Q；最吸引我的是那个装饰物，在中国有不同的含义

A：要考虑文化的因素，是的，人要是可以对自己开玩笑的话，都是好的信号

sw1207

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动静中

sw1207 发表于 2015-9-28 09:26
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不客气，我也是顺手一发