心理老师大本营

标题: 精神分析结案标准 [打印本页]

作者: 鬼啊鬼 时间: 2014-1-26 16:41
标题: 精神分析结案标准
分析结案的标准，是每一位精神-分析师心里的一个重要问题，有许多我们大家都同意的标准，在这篇论文里我要对这个问题提出不一样的探讨路径。

经常可以观察到：终止分析会再活化病人早年的分离处境，而且这种过程的本质是一种断奶的经验。如我的工作所显示的，这一点意指当早年婴儿期的冲突浮现时，婴儿在断奶时所感觉到的情绪，在分析接近尾声时被强烈的重新唤醒。因此之故，我获得了一个结论：在终止分析之前，我必须问：生命第一年中所经验到的冲突与焦虑，是否都已经在治疗的过程中被充分地分析并且修通了。

我在早期发展方面的工作（Klein,1635,1940,1946,1948）已经使我将两种焦虑加以区分：一种是迫害的焦虑，它在生命的头几个月当中是最重要的，并且引起了偏执-类分裂心理位置；另一种则是忧郁的焦虑，它大约在第一年的中期发生，并且引发了忧郁心理位置。我获得进一步的结论：婴儿从刚出生时看似经验到迫害的焦虑，其迫害的来源包括了外在内在两种，就外在的来源而言，诞生经验感觉起来就像是对婴儿的攻击一般；就内在的来源而言，根据弗洛伊德的看法，则是因为对生物体的威胁是来自于死之本能，在我看来，这种威胁激发了被灭绝的恐惧，也就是对死亡的恐惧，我认为这种恐惧就是焦虑最初的原因。

迫害焦虑主要和自我感觉到的危险有关，忧郁焦虑则是和感觉上威胁到所爱客体的危险有关，这种危险主要是由于个体的（对客体的）攻击所致。忧郁焦虑发生于自我的合成过程，由于不断整合的结果，于是爱与恨以及客体好的与坏的面向，在婴儿的心中能够更加靠近彼此；某种程度的整合也是将母亲当作完整的人来内摄的一个必要条件。在大约六个月大的时候，忧郁的感觉与焦虑达到了顶峰，这种状态就是忧郁心理位置，到了这个时候，迫害焦虑已经减弱了，虽然它仍然扮演了重要角色。

和忧郁焦虑互相关联的是罪恶感，这种罪恶感则是与食人以及虐他的冲动所造成的伤害有关；罪恶感引发了个体修复其所爱且为其所伤害之客体的急迫感，想要保存并复苏客体，这种急迫感加深了爱的感觉，并且提升了客体关系的层次。

在断奶的时候，婴儿感觉到他失去了第一个所爱的客体——母亲的乳房，这个客体既是外在的，也是内在的，而且他的失落是因为他的恨意、攻击性与贪婪所致。断奶于是加强了他忧郁的感觉，这种感觉形成了哀悼的状态。随着忧郁心理位置而来的痛苦与逐渐洞视精神现实是息息相关的，这种洞视促进了个体对于外在世界有更好的了解。借由逐渐适应现实并且扩展客体关系的范围，婴儿变得能够对抗与减轻忧郁焦虑，并且在某种程度上稳固的建立他的内化好的客体，也就是建立超我中具有帮助与保护性的那一面。

弗洛伊德曾经描述现实感（reality testing）为哀悼工作的重要部分，我认为现实感最早是在早期婴儿阶段被启动，当个体企图客服忧郁心理位置的哀悼时，而且在以后的生命中，不论何时，只要经验哀悼，这些早期的过程就会再度被唤起。我发现对成人来说，成功的哀悼不只是需要在自我中建立被哀悼者（如我们从弗洛伊德和亚伯拉罕得知），也必须重新建立最初的所爱客体，这些客体在早期婴儿阶段被感觉受到破坏性的威胁或伤害。

虽然抗衡忧郁焦虑的基本措施在生命的第一年中就已经设下了，迫害与忧郁的感觉在整个儿童期还是会重复发生；这些焦虑是经由婴儿期神经官能症（infantile neurosis）的过程而得到修通，且大部分都被克服，通常是在潜伏期开始的时候，适当的防卫即已经发展妥当，而且某些稳定的机制已经出现了；这点意指已经达到了以性器首位（genital primacy）及令人满意的客体关系，而且伊底帕斯情结的强度已经减弱了。

我现在要根据刚才所陈述的定义提出一个结论（这个定义就是迫害焦虑是和感觉上威胁到自我的危险有关，而忧郁焦虑则是和感觉上威胁到所爱客体的危险有关），我要提出的是：这两种形式的焦虑构成了孩童其经历的所有焦虑情景。因此，被吞噬的恐惧、被毒害的恐惧、被阉割的恐惧、害怕身体内部受到攻击的恐惧、全部都属于迫害焦虑的范畴；而一切与所爱客体有关的焦虑，则都是以忧郁的焦虑为本质。不过，迫害焦虑与忧郁焦虑虽然在概念上彼此不同，在临床上却经常是混在一起的。例如。我已经界定了阉割恐惧（男性排名第一的焦虑）具有迫害的性质，由它所引发的那种无法是女人受孕的感觉来看，这种恐惧乃是与忧郁焦虑混在一起，其本质是他无法使他所爱的母亲受孕，因此无法为他对母亲的施虐冲动所造成的伤害进行修复。我应该不需要提醒：阳痿经常导致了男人的严重抑郁。现在来看看女人最常见的焦虑，女孩害怕恐怖的母亲会攻击她的身体里的婴儿，在我看来，这种恐惧是女性根本的焦虑处境，就定义来说它是迫害的性质，然而，忧郁这种恐惧隐含的意思是她所爱的客体（也就是她感觉到在她体内的婴儿）遭到破坏，它包含了一种强烈的忧郁焦虑元素。

和我的论点一致，正常发胀的前提是迫害焦虑与忧郁焦虑必须被大量减少与缓和，因此（我希望在先前的论述中已经很清楚可见），我对于终止儿童与成人之分析这个问题的处理方式，我可以界定如下：迫害焦虑与忧郁焦虑必须被充分的减轻，而且依我看，其前提是要分析最初的哀悼经验。

在此我要顺便一提，即使分析追溯到发展的早期阶段（这是我的新标准值基础），其结果仍然会依据每个病例的结构与严重程度而有所不同；换句话说，虽然我们的理论与技术已经有所进展，我们必须将精神-分析治疗的局限铭记在心。

现在产生了这样的问题：我所提出的处理方式，和某些我们熟知的标准（例如：一种已经建立的浅能与异性恋；具有爱、客体关系及工作的能力；以及特定自我特质，这些特质促成心智稳定，并且和适当的防卫有关）有多大的关系呢？所有这些发展的面向和迫害与忧郁焦虑的缓解是相互关联的。关于爱与客体关系的能力方面，我们很容易可以看出：只有在迫害焦虑与忧郁焦虑并未过度的情况下，这些能力才能自由的发展。而在自我的发展方面，问题就比较复杂了，有两个特色在这个链接上经常会被强调：稳定与现实感的增长，但是我主张：在自我深处的扩展也是同等的重要。具有深度与完整的人格，其内含要素之一是具有丰富潜意识幻想的生活，以及能够自由经验情绪的能力。我想，这些特质的前提是婴儿的忧郁心理位置已经被修通，也就是说，所有和原初客体有关的整套经验：爱与恨、焦虑、哀伤与罪恶感等已经被反复地经验过。这种情绪发展和防卫的本质有密切的关系，在忧郁心理位置修通工作的失败，与压制情绪与潜意识幻想生活、且阻碍洞视的防卫机制居于主导地位，有密不可分的关系；这些防卫机制（我称之为‘躁症防卫’）虽然并非不符合自我的稳定性与强度，却是肤浅的。如果在分析当中我们成功的减轻了迫害与忧郁的焦虑。并且因此而减少躁症防卫，结果之一将会是自我在强度与深度方面的提升。

即使已经达到了令人满意的结果，分析的终止必然会激发痛苦的感觉，并且再度唤醒早期的焦虑，形成了哀悼的状态。当分析终了所代表的失落已经发生的时候，病人仍然必须自己进行他所担负的那部分哀悼工作。我想这一点解释了以下事实：在分析终止之后经常会达到更多的进展；如果我们应用我所提出的标准，便可以更容易地预测这一点发生的可能有多少。因为只有在迫害与忧郁焦虑已经大部分被缓解以后，病人才有可能靠自己进行最后一部分的哀悼工作，这也隐含了现实感。此外，当我们决定可以结束分析的时候，我认为，在数个月之前让病人知道结案的确切日期是非常有帮助的，这种做法可以帮助他在仍接受分析的期间，修通并减少无可避免的分离之苦，并且为他将要进入的过程——独自完成哀悼的工作做准备。

我已经在本篇论文中清楚说明了以下的论点：我提出的标准，其前提是分析曾经追溯到发展的早期阶段、到达心智的深层，并且已经修通了迫害与忧郁的焦虑。

这一点将我带往一个与技术有关的结论，在分析过程中，精神-分析师经常看起来如同一个被理想化的人物；理想化被当作对抗迫害焦虑与其后果的防卫来使用，如果分析师容许过度的理想化持续存在，也就是说，如果他主要是仰赖正向的移情关系（positive transference），他可能（真的）可以获得某些进展，不过同样的说法也适用于任何成功的心理-治疗。只有借由分析负向移情关系，而不是分析正向的移情关系，焦虑才有可能在根本上获得减轻。在治疗过程中，精神-分析师在移情的情景中代表了各种不同的人物形象，这些人物形象和那些在早期发展过程中被内摄的形象是相互呼应的（Klein,1929;Stracget,1934）,因此，有时候被内摄为加害者，有些时候则被当作理想的形象，在这两个极端之间，有各式各样不同的形象存在着。

在分析的过程中，随着经验到迫害焦虑与忧郁焦虑，且最终得以减轻，分析师的各个不同面向发生了更大的整合，同时在超我的各面向之间也获得了更好的整合。换句话说，最早期的恐怖形象在病人的心中发生了根本的改变，人们可能会说他们基本上是进步了。只有在迫害形象与理想化形象之间的严重分裂已经减轻，攻击以及原欲的冲动已经彼此靠近；只有在恨已经被爱化解时，好的客体（不同于理想化客体）才能够在心中被稳固地建立起来。在合成的能力这方面的进展，证明了分裂的过程（在我的看法是源自于最早的婴儿期）已经减弱了，而且自我的深度整合已经发生了。当这些正向的特质被充分地建立时，我们可以合理地认为并不算过早终止分析，虽然它会再度唤起急性的焦虑。

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