赵旭东：系统家庭治疗中有关治疗关系的观点|附中德比较 - 心理老师大本营

本文首发于1995年出版的《国外医学精神病学分册》第22卷第2期，20余年过去了，文中观点和理论知识仍对我们的心理健康工作有诸多启发。（文中图片来自于网络）

本文的前身是“第三届中德心理治疗讲习班”上的一篇大会报告。该讲习班（1994年，杭州）以“治疗关系与过程”为主题，将治疗师推入被**范围，而不再仅仅研究就诊者（咨客）一方的问题。

从这个角度考查我们与咨客之间的互动关系，意义不亚于在内容层面上学习心理治疗的理论与技术, 因为这涉及如何定义治疗者角色、功能等基本问题, 甚至会冲击既往认为“理所当然”的某些前提；从中还可看出，移植西方心理治疗绝非单纯的技术引进，而是一项要求我们的心态发生变化的文化工程。

笔者在德国研习系统家庭治疗三年，深感以上问题的重要。移植西方心理治疗中存在的要么生搬硬套，要么盲目拒斥，除了学习、训练不足的“内容”性因素外，还与未充分认识心理治疗关系这一关系性问题有关。

正好，系统治疗的理论不但是关于对象-咨客的理论，还对理解治疗者与咨客的关系极富启发意义。本文拟就此**些介绍, 然后讨论与此有关的部分东西方差异。

家庭治疗诞生于五十年代初。影响其发生、发展的主要学术源流，一为精神分析的心理动力学观点，二为系统论、控制论及信息论（“三论”），三为稍后出现的对经典精神病学的批判。经过四十多年的发展，现已是包括众多支流在内的重要领地。

但因其基本思想与自诩为“主流”的精神病学相左，从业的精神科医师、心理学家、社会工作者另辟天地，所**工作少见于我们熟悉的“权威”杂志及教科书，所以让我们错过了相识之机。

“三论” 于二战后被引入行为科学领域。与精神病学结合的首次成果便是在精神病学史上引起激烈争论的“双重束缚理论”（double bind）。

此理论为解释精神分裂症发病机制而提出的一种人际关系模型：处于一种至关重要关系中的“弱方”，如果不能公**评价、澄清、摆脱由“强方”发出的相互矛盾的信息，就处于一种**论怎样**都注定要失败的困境中。常见的一种“摆脱”策略，便是发展精神分裂症性的行为及思维方式。

这项研究的意义并不在于其在内容层次上是否“正确”，而在于其新颖的人际角度-心理的问题不仅仅是脑的问题, 而且还是交流（沟通）的问题，社会矩阵的问题。

作为家庭治疗支流之一的系统治疗便是从这一点**始逐渐形成并因忠实体现系统思想而得名。家庭是最普遍的人际系统，系统式家庭治疗几乎与系统治疗等同。其实，系统思想同样适用于个别治疗、集体治疗，甚至在现代管理**中也得到应用。

以下举例加以说明。俗话说: “三个女人一台戏”，这样的“一台戏”以及“双重束缚”例中的“束缚”，并不属于各自**的个体，它们只是在这些相关的人处于一种关系中时才出现的。

“戏”的内容以及关系本身即是各个部分构成总体时大于部分之和的那些成份。个体构**际系统，靠的是人际之间反馈性的交**为。交**为具有共时性、回复性、循环性特点。

按我们所习惯的直线因果思维，A作出的行为a，如果作用于B，使之产生反应b，b又作用于C，产生反应c……则a被认为是b的原因，b是c的原因…… 但据反馈的概念，这是人为地对因果关系“打标点、断句”，只看到事件发生的异时性，即先后序列。

对于由人的精神**操纵的人际交流过程，这样一种“标点”方式正好就是造成“公说公有理，婆说婆有理”现象的认识论根源。因为在人际网络中A、B、C是交互作用着的，这种交互作用不分先后, 而是同时、双向发生的。

也许A针对B的行为a，正是对B作出的一种反应，而不是对B 的刺激。如一个人在与一个陌生人谈话前，一定已对这个陌生人作出过初步判断。

A在作出行为a后，若要继续作出行为a1，则此a1 是根据B之反应b进行过矫正以后才实施的。“矫正”需要信息，A得到的信息是通过比较a与b之间存在的差异，以及a与a1之间的差异而来的。

上述思想，在系统治疗中已不再只是抽象的理论构想，而是在临床上得到实际应用的操作性概念。譬如，由Bateson提出的最为抽象的“信息”定义，已在由**小组发展出来的“循环提问”技术中得到直接体现。

这种提问技术的**法是，治疗师向A提出的问题，并非直接关于A，而是关于B、C或B与C的关系的；问B时亦然，其余类推。在一次系统治疗会谈中，治疗师会把很多时间花在这种提问上，而不作任何分析、解释或判断性的陈述。

①将某一特定的行为及内在心理过程（如精神症状）“情境化”到具体的人际网络中去，使当事者不再把注意力局限于个体内部及生物学机制；

②**大量的差异，如问者的假设与答者的回答之间, 答者说者的答案与旁听者（亦即受评论、受描述者）自己的答案之间，以及对待同一事物时甲旁听者与乙旁听者产生的反应之间的差异，等等。这些差异会在系统中各个**引起不同的信息**、**过程，产生大量的信息。

③产生信息的过程就是在系统中引入多样化的过程。多样化的增加会影响系统原有的平衡与稳定，引起“扰动”，动摇系统中僵化的或有破坏性的“游戏规则”，从而触发系统的“自我**”，在运动中达到新平衡与稳定。

由此可见, 系统治疗家居然在处于中立地位的情况下，通过看似**集信息的过程，**成了干预。

上述基本思想，在**初主要被用于描述、解释心理治疗的对象-咨客，形成所谓“第一控制论”，即“被**系统的控制论”。后来，由于认识到**过程本身与**之主、客体均不可分割，控制论遂成为“**系统的控制论”即“第二控制论”。

与此相应, 系统治疗家眼中的医一患关系（最好称为治疗师-咨客关系，因系统治疗师不下疾病诊断,故**“患者”可言), 对于治疗的意义已不限于“和蔼、仁慈”的**学层次，也未停留于一般意义上“同情、投情”的心理学水平，而是一方面具有特定的治疗价值，另一方面具有相当超然的哲学意味。

治疗价值与哲学意味虽各处于“实用”及“形而上”两端，其实是统一的。对人性的脱俗洞察，必会体现于具体的实践。

1.➤系统家庭治疗的作用“对象”是“交流”（communication ）“互动”（interaction )，二者是解释心理病理现象及治疗性变化的重要因素。

2.➤治疗单位是“问题系统”以及包括治疗者在内的“解决间题系统”，而非孤立的个体。通常被定义为“病人”者，不过是“系统问题”的承受者、表达者。

3.➤治疗师的地位相对于“问题系统”而言是**者；相对于治疗室外（单向玻璃后）的**治疗师而言，不过是“解决问题系统”之一部分，是被**者，受到这个系统的“系统规则”左右，再可能超然、优越于另外的系统部分；与其它部分的关系不是支配性的“从因到果” 直线关系，而是循环、回复、共时性的关系。

4.➤治疗的机制是通过语言及非语言交流而实现的社会性反馈；治疗性变化经由反馈机制对问题系统的内在模式产生“扰动”，触发其内在“自我**”过程而引起，并非由直接的“领悟”、“操纵”、“社会性控制”达成。

以上观点的形成, 有深刻的历史、文化背景。简言之，它们与西方哲学及心理学界对还原论、二元论、**唯物主义等认识论、方法论的批判及对“三论”、激进构成主义、后现**论等的接受**在一起。

在临床层次上，系统治疗的实践颇具革命性，因而，其谋求认可的任务即使在西方也还十分艰巨。对中国人而言，这样一个标榜“体现后现代范式”的西方心理治疗形式更具怪异、荒诞色彩。

因为它不但与在中国占统治地位的文化价值相悖，而且还与我们在近现代所熟悉的西方思想及其它心理治疗大异其趣。

所以, 当德国专家于1988年首次将其介绍进来时，在“第一届中德心理治疗讲习班”学员中引起了不小的困惑与震动。

笔者即是当时既感到困惑又感到新鲜刺激的学员之一。细细品味之后，方觉此治疗形式背景深厚，包含了精神分析、行为治疗、催眠治疗，甚至老庄哲学、禅宗的因素，却又什么都不是。

在德国海得堡以家庭治疗为题攻读博士学位以后，笔者认定此种治疗对中国人有用，但跨文化移植不易。第一道要打破的“文化屏障”, 可能便是我们对治疗关系的看法及与之相适应的临床**法。这道屏障有多厚, 可参见下节。

以下将列举若干与临床情境及治疗关系有关的中德差异。它们体现了社会文化背景及理论取向的影响。需要说明的是，这项经验性的比较所涉及的中国方面的内容，仅是笔者自己熟悉的情况；在德国方面，所指的仅是与系统家庭治疗师有关的情况。

在德国治疗师培训及证书制度已很完备。没有经过历时2~3年针对某种治疗的培训程序，便不能营业性从事该种治疗。既便是已从业者也须反复参加更高级的培训项目，并与督导者保持督导关系。

我国尚缺此制度，大家均系“自学成才”，理论储备不足，方法学训练缺如，临床上极易养成不良风格而不自知。

在中国的很多省市，已有物价局规定价格，但很低，不能以此为生；在德国，**及保险公司对几种重要的治疗形式有定价，但对私人保险者可上浮。一般而言, 治疗师**入颇丰，加上上述证书制度, 心理治疗得以成为**的且受尊敬的职业。

在中国、咨客主动诉述的问题多与躯体有关；表达情感苦恼、关系危机等较为间接、含蓄，甚至常常否认心理问题。在德国，心理治疗**问题十分广泛，**常直接因精神性的问题而求助，甚至一流的精英也来请求解决家庭问题。

中国咨客常指望从**帮助者那里求得保护、教导、“判决”、施舍，常以可怜的弱者、受害者自居。

在西方, 咨客寻求平等讨论的伙伴、机会，而非代表社会力量的权威。人格平等才是真正“**”的基础。

很多有责任感的中国治疗师往往有意**意地执行教化性的社会控制功能，倾向于主动卷入事态，有时难免情感色彩浓厚，或一面倒，或一厢情愿。

系统治疗师则强调自己的作用仅是“扰动”而已，宁肯从一种情绪上、**上显得相对疏远、中立的立场对问题系统的“游戏规则”，而非具体的人和事，发起能引起建设性变化的冲击。

在中国常见的是，治疗师处于支配、权威的地位，而求助者倾向于削弱自主性，急切投人紧密、依赖的情绪联结中去。但在有的情况下，这并不一定意味着真正的“依从”。一旦依赖或寻求同盟的需要不能及时或足够地得到满足，治疗师可能轻易地被抛弃，在治疗关系突然中止时常不能从咨客方面得到中肯的预示或解释。或许可将此现象称为“假性依从”。

与此现象有关，医院里的医患关系，由于医疗资源的匾乏、**费制度不合理及特权意识等因素的影响而有经济上、情感上不清爽的特点-求助者希望通过送礼、拉人情等方式，与医生建立“自己人”的关系。

这是目前**的“关系”一词的本真涵义，它对我们专业所指的“治疗关系”有不利影响，其固有的“粘”性使治疗师**受限，正如俗语云：“吃了人家的嘴短。”

在德国的系统治疗中，十分强调保持好奇心，强调理性，**平等的需要得到互相尊重，不鼓励人身依附般的关系（相反，这种倾向提示预后不良）；治疗关系较为直接、单纯，经济关系一目了然，遵循的是市场原则，规则公**；治疗师较少受权势、人情、小恩小惠左右而较能保持人格上的**，“游戏空间”较大。

在中国，上述保护-依赖的治疗关系一旦形成，身处其中的咨客感到温暖、安全、放松，但对解决问题而言，由此而产生的被动态度却是不利的。

系统治疗家因从中立位置实施扰动性的干预，会在咨客引起冷漠、疏远、不安、被绷紧或被激惹之感；在更理想的情况下，好奇心会被煽起并得到保持。这些体验如引导得当，极易造成积极主动的变化趋势，系统及个体的潜能、主动性得以激发。

对于咨客呈现、表达出来的情感、价值、观念、利益方面的矛盾与冲突, 中国治疗家往往有既成的标准。这些标准根据“非此即彼”的二元逻辑构成，如: 好-坏、黑-白、公-私，等等。这**疑是快速、经济地消灭矛盾的重要工具。消灭矛盾的**，旨在追求稳定与和谐。但这种追求常常是一厢情愿，事与愿违。

在系统治疗师那里，“多元化”是一种重要的价值。他们喜欢使用“既… 又… ”逻辑，重视矛盾运动产生的创造性契机，追求甚于运动、旨在促进共同进化发展的动态的和谐与平衡。

与以上各种因素有关，中国治疗师引发的治疗性变化往往不能震撼整个问题系统，而多只是促进系统内部的、部分的改变，可称之为“第一级的变化”，系统治疗谋求“第二级的变化” ,也即系统本身的变化，因为其扰动所针对的是整个问题系统的功能模式，自我**的规则与逻辑。

个体确立自我界限、发展自我意识的努力，在中国文化中不被强调，常被**、扼杀，群体利益高于一切；“**我”, “忘我”被美化为崇高的人生境界。

系统治疗着力于促进系统**的自主自立，促进共同进化发展；或“有关联的个性化”, 尊重个体的独特性、首创性、自主性。

系统家庭治疗传入中国六年来，经“中德讲习班”、国内专业期刊的介绍，以及左成业、陈向一等人临床**报告的验证，已有一定的知名度。不过，由于主客观条件的限制，这一具有巨大潜在价值的疗法在中国的移植仅仅处于**端。

所谓“客观条件”，主要指的是有关家庭治疗的专业信息匾乏，因为没有系统的培训，没有文献资料，仅有的一些介绍性文章多是讲“**”, 离临床操作太远。

至于“主观条件”，所指甚广，其中有我们对此疗法的基本态度及与接受能力有关的**状态。当年初次接触家庭治疗时中国同事的反应，便是主观条件的一种表现，面对新异的刺激, 我们既有的价值体系、行为习惯受到了挑战，因而便有不理解、反感、鄙视等消极情绪反应出现。

据本人的经验, **论系统家庭治疗的理论与技术多么抽象，中国同事只要有机会接触文献，一定能从内容上理解。

但是更大的内在障碍不在于内容层面，而在于它对于治疗关系的说法与**法，威胁到我们奉为“正统”的医患关系模式。

简言之，系统治疗如此要求治疗师：不要**权威，情感不要太投入，不要起教化性作用，不要充当社会控制角色，不要害怕多样性，不要以“稳定”为最高价值，不要期望咨客通过你的解释、教诲便能够“领悟”，甚至不要下诊断，反而应给病人摘帽，等等，不一而足。

对于中国的为医、为师者，这些要**大逆不道的，太多道家、禅宗的**为、自然思想，而太少儒家的积极进取精神。系统治疗之所以在这一点上表现出某种“反科学”的倾向，乃是因为其代表人物Watzlawick等人认为，人遇到困难时，往往用自以为是，但却错误的方法去解决，“加二把劲”只是把事情搞得更糟。结果，一般性的困难便被**成了难题、麻烦。

结合前面曾提到的，与直线式因果观相对的“循环因果论”，我们可以理解，系统治疗家不会冒然撞入一个人际网络中去，按照还原论的分析式的逻辑，充当对人为定义的因果关系的判断者与调停者。他们清晰地知道，善意的行为也有“非意向性的副作用。”

F. B. Simon 甚至说“家庭中发生的灾难，大多数都是好心好意结出的悲剧性后果”。治疗者“好心**坏事”的例子，一个是大力推广越来越精细的诊断“标签”，用标签代替对病人作为人的理解，用往往是生物学的解释代替帮助病人去**他们尚能**的事情。当一种病的病因定位只是在分子水平上时，任何人都不用努力了。

另一个例子是，二战后美国精神病学界欣赏由Fromm-Reiehmann 提出的“精神分裂症母亲”概念，通过大肆扩张精神病机构而欲充当“好母亲”角色，结果出力不讨好。精神病院应不应该，能不能**“好母亲”，现在大家已比较有体会。

系统治疗家关于治疗关系的观点看上去较“没有人情味”。其实，这样一种超然的境界，恰恰具有对生命系统自我发展潜能的乐观估计，有利于现实地帮助咨客。

Simon说：“治疗师的主要角色应该是，向家庭**针对自己行为模式是否有用而进行反省的机会与方法。这是一条让家庭拥有多种新选择而不依赖于治疗师的途径”。

用Keeny的话说，治疗师不过是面“镜子”而已。如果我们想用系统治疗，在问题系统引发一些治疗性变化，似乎有必要以其作镜子，先在自身引发一场变化。